咬合接触如果使牙周组织受到病理性力量而破坏或是咀嚼肌受到过大的负重，进一步成为诱发颞下颌关节疾病的病因时，需要咬合治疗来恢复颞下颌关节和咬合肌的稳定性。

做咬合治疗时，医生应该注意避免患者过度咬合变化诱发的心理变化，应形成自然稳定的咬合关系。

恒久治疗方法之一的咬合治疗分为两方面，部分磨除法：磨除一两颗牙齿的偏位接触；咬合平衡法：在新设定的治疗基础上调全口咬合因此得到最广泛的均匀的接触，在前伸和侧方运动时下颌不受任何阻力。

这种咬合治疗方式根据其咬合治疗目的不仅仅要依靠咬合评价，应选定治疗位(treatment position)并在牙尖交错位(intercuspal position)时支持牙尖与磨牙的牙尖斜面间接触点来评价并制定治疗计划。

例如咬合接触在窝沟与牙尖内1/3之间时可通过部分磨除法来治疗偏位，但接触点超过1/3时应考虑利用修复体或正畸治疗。

图1. 牙尖斜面的咬合治疗范围(F. Mongini 报告)

? 咬合治疗的目的

1. 获得稳定的正中位咬合-中心位咬合的确立

正中位咬合的生理性chewing stroke的结束是持续引发根神经活动的原因，所以最好诱导实现两侧稳定的牙齿间的接触。咀嚼时的咬合关系不协调常在正中位咬合-正中位或正中位临近部位发生，因此解除这部位的咬合异常来获得稳定的咬合体系。

2. 咬合力方向的改变

对牙齿的适当的负重对牙周组织具有稳定作用，并作为咬合力对于根神经的生理性活动也有帮助。因此，为了获得这种功能性负荷，在牙尖窝和牙尖以及边缘嵴上，咬合力垂直分布于牙齿的长轴上，做侧方运动时，非操作侧上面发生的水平方向的咬合干扰需要修正。

3. 提供下颌的自由诱导系统

依据前牙及后牙诱导斜面间的和谐的诱导机制，在牙列上施加正确的负荷，保证从所有功能位开始自由地做下颌运动。

在这观点下，前牙诱导咬合、尖牙诱导咬合或是组牙功能诱导系统都可以被受用，但不管选择哪种，应该要做到下颌可自由灵活、不受阻碍的运动。

但因牙周病变重导致具有薄弱支持结构的牙列中，相比使用侧方运动时诱导系统做尖牙诱导，最好活用组牙功能。

? 咬合治疗的治疗计划

1. 选磨治疗部位的设定

治疗初期设定治疗位非常重要。根据临床病例可有多种选择，但治疗位不能在与新的ICP(intercuspal position)相对时，下颌运动时确定咬合关系并更改实际上是不可能的。

因此在选磨前必须在可反复的治疗位内确定接触点。术中放入咬合纸后让患者在治疗位上进行叩齿动作。过去是术者手动再现最后方位置，但在脸部不对称后方变位的病例当中很难确认咬合面，所以咀嚼肌舒张同时能找出正确位子的病例才能实行选择性磨除。为了更方便实行，附着于治疗位的矫治器模型上制作的蜡咬合模型放置于患者的口腔内，用其标识并进行选磨。

此外需要更加广泛的咬合治疗时使用咬合稳定装置来实行咬合治疗，之后去除安全装置后使患者闭口后找出第一个接触点，此时闭口大小为戴入咬合稳定装置时的大小。术者要确认咀嚼肌的舒张度及闭口时下颌第一个接触点是否变位，要反复比较接触点与矫治器上的接触点后选磨。

2. 患者的准备

术者要向患者提供有关术后可能预料的事项。要让患者了解咬合治疗不是一劳永逸的方法，它可以解决问题或无法达到预期效果，或者极少数情况问题会更加恶化。

首先对患者说“我们要选磨您牙齿的一小部分让它更好的行使功能”来讲解咬合治疗的方法跟理由，让他消除磨牙的恐惧。必要时可给予药物或使用咬合稳定装置、还有颌骨手调等。

<服药>

1. 舒张剂 : 对于过度紧张的患者，可在术前1小时给予5mg安定口服。

2. 唾液分泌抑制剂 : 唾液分泌过多者可在术前1小时给予溴丙胺太林（propantheline bromide）15毫克来调节分泌量。

使用丝带（silk ribbon）时，为了在牙齿上适当的标注，必须调节唾液分泌。

<咬合稳定装置>

为调节咀嚼系症状，需要在入院前12小时戴咬合稳定装置来取得口内记录。这种情况应第一次入院时接诊该患者。

其理由为肌神经系统仍然在解洗脑（deprogramming）状态时可确认是否获得记录。

<颌骨手调>

在正中位时咬合治疗术者应依据自己熟悉的手调法来调节下颌牙齿接触到放有咬合带的上颌牙齿上。

3. 使用材料

<Articulating ribbon/paper>

咬合带或咬合纸是记录接触点的材料，为了更好的区分正接触（positive contact）与咬合印，可使用多种颜色的丝带或咬合带。

咬合接触时正接触可显示为外周黑色中间是透明的晕轮效应（halo effect）标志。这是因为牙面之间的丝带被挤压后染色所造成。

两侧的最大交错位中晕轮较多时，意味着两侧接触点一致。解释被记录的标记点时，跟对颌牙匹配时需调一侧牙齿的显著的标记

（positive marking）。

分别不同的标记跟强度无关可被忽视直到下一次附加的手调调均。此关系中，要明白仅修正不具有真正的显著的标记的晕轮特征的

重标记部位的话，会失去潜在的中心接触。通常红色带使用于正中接触，蓝色使用于检查侧方运动时的接触。

<咬合纸固定器>

丝带固定器与大的止血钳在手调或下颌的随意闭口时相对上牙固定咬合丝带。

<使用车针>

carbide finishing bur使用于自然牙或修复体，金刚车针使用于烤瓷牙。

更加细的车针使用于最后细磨牙面时使用，抛光车针跟抛光轮用于最后的精密抛光。

<cutting angle>

Bur使牙尖的凸起部分变平，但细微的更改牙尖的基本解剖形态来维持牙尖交错位，同时也维持牙列的稳定性。

? 咬合调节术的过程

调自然牙列时疲劳会伴随对于手动调节对抗的增加以及紧张，因此不能增加患者物理性及精神上的负担。因此选磨可在30-40分钟以内完成，避免肌疲劳或肌肉收缩，完全结束前休息时戴入咬合保持器。所有预约时间要定在7-10天左右，根据选磨原则肌神经及结合部要适当。

# 选磨的基本原则

1. 支撑牙尖需要重塑其解剖形态。

2. 咬合窝要与支撑牙尖的顶点相应。

3. 患者的最佳垂直距离不能改变。

-选磨阶段-

根据术者的习惯咬合治疗时先去除正中咬合障碍，再进行侧方运动障碍的去除，另外一种术式则一次性完成侧方运动时的障碍，

但本章节要重点说明前者。

阶段1. 选磨妨碍最佳牙尖交错位的干扰

阶段2. 获得最大牙尖交错位

阶段3. 滑动运动时消除干扰

阶段4. 咬合治疗的收尾

阶段1.选磨妨碍最佳牙尖交错位的干扰

要去除正中位的高点来获得正中位咬合-正中咬合间的没有滑动就不存在的正中位咬合。在正中咬合位上咬合治疗时消除咬合干扰来获得无干扰的正中咬合位。依据这种咬合治疗的原则颊侧斜面或舌侧斜面在正中咬合线上会接触。 

需要去除的咬合干扰有以下两种类型。

1型 : 支持斜面障碍

障碍部位 : 支持牙尖的支持斜面

选磨原则 : 咬合接触要尽量调到接近颊侧斜面或舌侧斜面。

图2-A : 位于上下颌对合支持牙尖支持斜面的接触障碍。

图2-B : 需要阶段性选磨支持斜面上被标记的接触点，以至于使其位于颊舌侧咬合线上为止。

图2-C : 对支持面的车针位置与选磨方向。

2型 : 诱导斜面障碍

障碍部位 : 下颌支持牙尖诱导面以及斜面，上颌诱导牙尖的诱导斜面

选磨原则 : 咬合接触要尽可能的接近颊侧斜面或舌侧斜面上。

图3-A : 位于上下颌诱导面上的接触障碍

图3-B : 需要阶段性选磨支持斜面上被标记的接触点位于颊舌侧咬合线上为止。

图3-C : 对于支持面的车针位置与选磨方向

阶段2.获得最大牙尖交错位

第一阶段确立适当的上下颌关系后颊侧咬合线及舌侧咬合线，正中咬合线之间获得两侧最大牙尖交错位而得到稳定性。这时期牙尖过高或窝沟太浅而得不到最佳的双侧牙尖交错位，因此需要降低牙尖高度或加深窝沟时会引起咬合垂直距离问题。

这时调到第2阶段两侧或单侧尖牙之间接触时，不会破坏原先的垂直咬合间距。没有尖牙时第一前磨牙来代替接触，这期间两侧咬合接触的量与质不充分时，要中断其咬合治疗过程后进行修复过程来形成咬合。

这阶段正中位或正中咬合时牙尖高度高，不影响侧方运动时需加深窝沟，相反妨碍侧方运动时需调低牙尖高度。

调节情况 : 正中位或正中咬合时，牙尖高度高不影响侧方运动的情况。

选磨原则 : 加深窝沟

图4-A. 正中位或正中咬合中牙尖高度高，但不妨碍侧方运动。

图4-B. 加深窝沟，安全性调节。

调节情况 : 正中位或正中咬合中牙尖高度高，妨碍侧方运动。

选磨原则 : 降低牙尖高度

图5-A. 正中位或正中咬合中牙尖高度高，妨碍侧方运动。

图5-B. 降低牙尖高度，但垂直间距不可丧失。

阶段3.滑动运动时消除干扰

在正中位或正中咬合时得到最大牙尖交错位时，需要重新检查侧方运动。原有滑动径路可在颌骨关系的变化而变化。使咬合丝带的位置有两侧性，温和地诱导侧方运动，操作侧下颌牙齿的对颌受诱导面影响，在上颌牙齿的诱导倾斜面上面滑动时，虽说非操作侧没有障碍，但如果看不到这种操作路径，干扰路则会标识于非工作侧的功能牙尖的功能斜面上。

另外在前方运动时，前方路径不在上颌前牙的诱导斜面，干扰路径如果在磨牙部上颌非功能牙尖的远中面和下颌功能牙尖的远中面的话，调节前最好先用与中心接触对比的颜色来记录。

偏心运动时，依靠一两个前牙的诱导会有影响，因此如果认为有干扰时，为了获得生理上可以接受的诱导机制，把诱导倾斜调整约1mm的宽度，使与这些对颌牙诱导面的锁结（Grasping）效果小一些。这种调节在深覆合（deep overbite）时也有用。

像工作侧后方第二磨牙诱导侧方运动一样，障碍部位在咀嚼时越接近最大咬合力作用部位，后方的干扰则会对牙齿，附着组织或关节越有危害，因此这种症状需要被医治。治疗这类患者需要诱导分散口内1/6牙齿，根据情况可调节成前方诱导系统。

调节情况 : 下颌磨牙的诱导面和上颌磨牙的诱导面。

选磨原则 : 磨除诱导斜面

图6. 工作侧上下诱导斜面的障碍需要磨除诱导斜面来消除。

调节情况 : 上下颌支持牙尖的支持斜面

选磨原则 : 在不妨碍支持牙尖的颊舌咬合线的前提下磨除支持斜面。

图7. 在不妨碍支持牙尖的颊舌咬合线前提下，需要磨除非工作侧的上下支持牙尖的支持斜面障碍。

调节情况 : 上下前牙的支持斜面

选磨原则 : 支持斜面的磨除

图8. 上下颌前牙的诱导面之间有操作侧障碍的话，切除，形成群诱导滑走路。

调节情况 : 上颌后方斜面与下颌干扰牙尖的前方斜面

选磨原则 : 斜面磨除

图9. 上颌过长的牙齿远中斜面以及往缺失部位倾斜的牙尖之间干扰可磨除斜面。

阶段4.咬合治疗的收尾

为了更加细化新的咬合关系，各阶段都使用carbide或金刚车针后，再使用粗橡皮抛光条物，最后使用更加细的抛光物。这样可获得较清楚的正中牙合位咬合关系。观察各阶段的成果并开始。

咬合治疗完成后，记录正中牙合位，并记录患者站立位时不同颜色咬合纸测量的闭口时的接触。通常情况下，正中咬合标志在正中位稍前方但不在斜面上，因此完全被接受并咬合治疗。

来源：牙科坊