作者：美国道森学院  彼得.道森

翻译：北京大学口腔医院修复科  柴金友 葛春玲

近几年来，牙医对于垂直距离（vertical dimension of occlusion, VDO）的许多认识已经发生了改变。理解VDO的基本概念可以帮助牙医合理制订治疗计划；而对VDO概念理解不足则可能导致诊断失误、不必要的过度治疗甚至治疗失败。

昨天的微信中我们介绍了口颌系统平衡的概念和如何决定改变咬合垂直距离，详情请戳→【功能修复】如何利用垂直距离解决好临床问题——Peter E. Dawson博士，今天我们将继续介绍有关垂直距离的常见错误。

有关垂直距离的常见错误

通过“舒适”与否决定VDO

关于VDO常见的错误之一：建议患者戴用抬高垂直距离的牙合垫或者临时修复体，通过检查患者耐受与否来验证VDO改变是否合理。这种做法没有必要，而且是错误的。VDO与舒适度无关，只要消除了正中关系和侧方咬合的牙合干扰，抬高、降低或者回复到原来VDO对患者的舒适度都没有影响。这也是为什么可以通过改变VDO来获得理想牙合关系。而且，肌肉会让改变后的VDO回复到升颌肌群最适的可重复收缩长度。这个过程中，患者不会产生任何不适。事实上，患者很少感觉到牙槽骨的增高或降低，临床上可能需要牙医进行少量的调牙合，但操作起来并不复杂。

如果VDO的改变引起不适，即使通过合理戴用诊断性牙合垫（interocclusal appliances）的方式来解决咬合-肌肉不协调的问题，也不会立即见效。或者去除升高咬合的牙合垫，直接进行咬合平衡的调整，也不见得能立刻获得可预测的结果。对这类患者，治疗成功的关键与VDO改变无关，但和正中关系位和咬合位之间的牙合干扰和侧方干扰是否去除有关。

建议那些依赖牙合垫改善咬合肌肉疼痛的牙医多关注咬合的分析与调整方法，多关注颞下颌关节紊乱（TMD）的鉴别诊断，明确哪类TMD的症状可以通过咬合调整缓解。

部分牙合垫（segmental appliances）

在牙科治疗中有一种危害极大的做法，就是用牙合垫将部分后牙的咬合抬高的方法来治疗TMD。这种做法虽然有可能减轻颞下颌关节（TMJs）的负荷，但不可能完全消除。因为所有的升颌肌群都位于磨牙后方，即在牙齿和颞下颌关节之间。 Sicher认为，关节的生理结构决定关节总是要受到负荷的，因为总有肌肉是跨过关节的。增加VDO，是通过髁突旋转伴随或不伴随前下移动，但移动总是髁突与关节结节后斜面接触发生的，髁突不可能从关节窝内脱出来。

而且，后牙部分抬高的牙合垫还干扰了升颌肌群的可重复的收缩长度，也就压低了牙合垫所覆盖的牙齿，导致后牙咬合面形成台阶（图8），造成前牙的不稳定（首先是开牙合，然后过萌）。一旦前牙出现开牙合，因为没有下前牙的对抗，唇肌会将上颌前牙压向舌侧。

图8 A：后牙部分垫造成的典型结果。肌肉和牙受到部分垫的干扰，被覆盖的牙被阻挡，而未被阻挡的牙和牙槽突萌出，因为部分垫使它们与对颌分开，直到接触对颌牙，萌出才会停止。

图8B：典型的后牙垫造成的后牙咬合台阶

因磨耗“丧失了”垂直距离的说法

有不错的研究恰好辩驳了“垂直距离丧失”这种观点：在有严重磨损的部位，可以观察到大量牙槽突增生，这是一种代偿性的适应，以维持原有的VDO。即使在严重的夜磨牙患者中，牙齿磨耗到牙槽骨水平时，牙槽骨也会随着磨损逐渐增生。对有严重磨耗的患者，增加VDO也许是唯一可行的修复方法，因为已经没有足够的修复空间。但改变了的VDO最终会适应肌肉的最适长度，回到原有的高度。该代偿过程是由VDO增加引起肌肉收缩力量增大开始的，增加的肌肉力量作用于牙齿上，牙槽骨进一步发生改建。这些研究结果表明严重的磨耗也不会影响面部垂直方向上的范围，牙槽突的增长弥补了因牙齿磨耗而损失的高度（图9）。

图9  过度磨耗造成的典型反应。在牙体组织丧失后，骨性标志点到咬合面的距离（B）不变。骨性标志点到釉牙骨质界的距离（A）增大了。这些距离显示了在牙体组织磨耗损失的过程中，距离被牙槽骨的增加代偿了

提示：牙合干扰的消除对于患者的感受至关重要，但是调牙合一定要慎重处理。一定要在牙合架上进行充分的牙合分析之后，在能明确定位干扰点去除后能够让牙合与肌肉更加平衡的条件下慎重进行。不正确的调牙合往往导致患者咬合功能紊乱，且因为调牙合过程不可逆，常常对患者的生活和心理造成严重损害，也容易产生医患间的矛盾。

结论

① 上下颌间，下颌与上颌牙弓的接触关系是依据肌肉建立的。

② 牙齿会一直萌出直至上下颌互相接触，并与升颌肌的可重复的收缩长度相协调。

③ 通过改变VDO来达到稳定的颌间关系是可行的，且常常是有利的，增大或减小VDO时，可以在开闭口弧范围中调节下颌与上颌牙弓间的垂直向和水平向位置关系（覆牙合覆盖）。

④ 如果在正中关系位建立均匀的咬合接触，改变的VDO也会回复到原来的高度，但患者不会产生任何不适。

⑤ 如果必须要改变VDO，那么应该用最保守的方式来达到美学和功能修复效果。

Dawson中国学院

1979年，道森博士在美国佛罗里达州创立Dawson学院（The Dawson Academy），开展“完整牙科学（Complete Dentistry®）”核心课程教育，在常规贴面、嵌体及全冠修复，复杂的咬合重建修复，以及美学修复、种植修复等方面帮助医生一步步制订出明确可靠的治疗计划及修复流程。Dawson中国学院（ Dawson Academy China）于2016年4月成立，由美国Dawson学院授权并直接管理，旨在为中国口腔医师搭建系统学习和交流平台。

来源：今日口腔 中国医学论坛报今日口腔