用骨替代材料治疗骨缺损（病例）

病例要点

54岁白人女性患者，主诉：牙齿折裂。患者诉在咬坚果时牙齿发生折裂，否认疼痛及肿胀，患者主要考虑牙齿缺失所致的美观欠佳以及无法咀嚼。在修复专家之前的检查中发现，13号牙（左上颌第二前磨牙）在龈缘处折裂（图1）。告知患者该牙无法修复，患者充分表示了想要修复该牙的愿望。患者选择行种植牙，并前往牙周科进行牙周状况评估。

图1 术前照片。

学习目的和要求

■ 掌握术区的愈合过程

■ 掌握骨移植术的应用指征以及治疗效果

■ 掌握可供选择的骨移植材料

系统病史

全身系统未见明显异常。每天规律服用复合维生素。否认药物过敏史。

全身情况

● 生命体征

○ 血压：116/68mmHg

○ 心跳：62次/分

○ 呼吸：12次/分

社会与行为史

否认吸烟史。否认酗酒，仅在特定的社交场合饮酒，每周1～3次。已婚，育有两子，均已读大学。患者职业为小学老师。

口外检查

● 没有发现明显异常。患者面部未见肿物或肿胀，颞下颌关节动度正常。

口内检查

● 口内软组织包括舌体未见明显异常。口腔癌筛查阴性。

● 检查牙龈，可见组织呈珊瑚粉色，伴随有局部点彩，龈边缘刃状。上颌第二磨牙的颊面有轻

度的菌斑堆积，以及轻度的龈缘炎症。

图2 牙周袋探诊深度。

咬合关系

没有明显的咬合异常或者牙合创伤。

影像学检查

根尖片检查相关区域（图3）。

图3 根尖片显示根折患牙以及邻间隙的牙槽骨水平。

诊断

13号牙（左上颌第二前磨牙）因为残留牙体组织太少，无法修复。

治疗计划

该患者的治疗计划如下：无创拔除13号牙（左上颌第二前磨牙），即刻种植并同期行上颌窦提升术。

治疗

术前，制作手术导板（图4A）并拍摄根尖片（图4B）。术前抽取患者20mL血液并制备成1mL富含血小板的血浆。用2%的利多卡因辅以1∶50000肾上腺素局部浸润麻醉，用骨凿以及牙钳小心地拔除牙根，使得软硬组织的损伤最小。未行翻瓣术，彻底清除拔牙窝的肉芽组织，在准备种植区用骨凿将上颌窦提升3mm。而后，在术区安放一长度为13mm，直径为3.75mm的骨内钉（tapered Screw-Vent MP-1 HADualTransition Surface, Centerpulse Dental Inc.）。使用硫酸钙以及CS-PRP充填拔牙窝与种植体之间的空隙（图4F，G），用纯硫酸钙制成的屏障膜覆盖种植体顶端及植骨区域。用Vicryl 5-0丝线固定屏膜。此处，未用软组织覆盖硫酸钙屏障膜。术后根尖照片显示根间区以及种植体颈部周围均有植骨材料分布（图4）。术前1天开始予阿莫西林250mg，每天3次，共7天。

图4 （A～H）外科手术过程。

自学问题

A. 什么是骨移植替代材料？

B. 什么是常用的骨移植替代材料？

C. 使用骨移植替代材料的指征是什么？

D. 再生与修复的区别是什么？

E. 骨移植替代材料与自体移植骨、同种异体骨以

及异种骨相比，优点是什么？

F. 根据美国牙周病学协会的分类，本案例属于哪类？

G. 描述至少两个不同的预后诊断系统。

H. 需要收集什么证据以获得更加准确的预后？

I.该临床案例的治疗目标是什么？

J. 在临床案例中，如何更好地保存牙槽窝？

K. 如何评价该临床案例的成功与否？

L. 该临床案例中，维护期治疗的方法有什么？

重点提要

A. 骨移植替代材料是人工合成的、无机的、具有生物相容的骨移植替代材料，有或无生物学活性，通过骨引导促进骨愈合。

B. 羟基磷灰石（HA）：主要有3种形式可用于牙周治疗，包括坚固的不可吸收的颗粒，由珊瑚外壳而获得的多孔的不可吸收形式，以及可吸收的非陶瓷类HA。

b-磷酸三钙（b-TCP）：多孔状的磷酸钙聚合物，包括PHEMA的使用，被称为硬组织替代术（HTR）。

生物活性玻璃：是由氧化硅、过氧化钠、五氧化二磷，根据它们的构成比不同，可吸收或者不可吸收。在表面有双层的硅胶体及磷酸钙。当生物玻璃被暴露于组织液中的时候，这些成分可以被吸收，蛋白可以穿透该层，使得成骨细胞促进骨细胞外基质的形成，理论上促进骨生成。

磷酸钙：磷酸钙（plaster of Paris）是一种生物相容的多孔材料，利于组织液充分交换，避免组织瓣坏死，可在2～3周完全吸收。

C. 骨移植替代材料可以替代自体骨、同种异体骨、异种骨充填于口腔。有许多牙周病方面的文献表明，骨替代材料可以在临床以及组织学方面治疗骨缺损。与单纯的翻瓣清创术相比，HA、b-TCP以及生物活性玻璃可以显著促进临床附着水平。组织学检查，通常可见移植物分子在一期缝合时通过长上皮结合由纤维结缔组织所包绕[7-8]。1996年的世界牙周Workshop总结说：“人工合成的骨移植材料主要行使充填缺损区的作用，如果想要达到再生的效果，应该选择其他材料。”骨替代材料可以成功地用于牙槽嵴提升术以及上颌窦提升术。组织学证明，采用不同的骨替代材料可以获得不同程度的骨再生[10]。如果植骨术的目的是为了行种植治疗，颗粒状的不可吸收骨替代材料常常被结缔组织包绕，从而干扰了骨整合。为了避免骨替代材料被结缔组织包绕，最好选择可以完全吸收的骨替代材料。

D. 当牙周组织因为炎症或者外科治疗而受损，组织可以通过牙周修复或者再生获得愈合。在牙周组织的愈合中，需要牙槽骨、牙周韧带，以及新的牙骨质等多种牙周组织的重建。修复是原有组织被无功能的疤痕组织所替代，主要是上皮或结缔组织或者二者相结合形成新的附着。组织学上的修复包括长上皮结合，新的结缔组织附着，和/或者粘连。完全可吸收的骨替代材料可获得更好的组织再生，而不可吸收材料更易获得组织修复。

E. 许多因素可以影响医生选择骨替代材料。骨替代材料是人工合成的，所以对其所提供的骨量没有限制，也没有疾病传播的可能风险以及交叉抗原反应。对于在伦理和因为宗教因素不能接受人或者动物来源骨的患者，可选择骨替代材料。

F. 在1999年10月，国际临床牙周病分类研讨会对于牙周病进行了新的分类[11]。根据这个分类，根折归类为“发育性或获得性异常”，并被定义为“促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿相关因素”。

G. Becker等人在1984年提出分为3类[12]：好、可疑和无希望的。在他们的研究中，该分类可以为大部分维护期控制良好的患者提供准确的预后。然后，这个预测系统不能对口腔卫生维护差者进行准确的预测。

McGuire及Nunn[13]阐述了一个更加细致的预后系统，分为5类：好、一般、差、可疑以及无希望的牙。25%附着丧失的牙齿预后一般，50%附着丧失的牙齿预后差，附着丧失大于50%的牙齿预后可疑，无足够的牙周附着使得牙齿可以健康保存、舒适以及行使功能的为预后无望的牙齿。

最近，Kwok及Caton[14]将先天或者医源性因素造成的牙周组织丧失，以疾病的可能进展为基础，对预后分类。具体分为4类：预后良好，不太可能继续发生附着丧失；可疑，若牙周组织在牙周综合治疗中不能保持稳定，可能导致牙周组织的破坏；差，尽管进行牙周综合治疗，依然可能发生牙周破坏；无望，患牙必须拔除。

H. 研究者在该案例中，综合多个因素，考虑该患牙的预后。McGuire以患牙的附着丧失水平来评估该牙的预后。其他的因素包括病因，患者的依从性，冠根比，牙根的形态，根分叉病变，以及牙齿的活动度。为了修复这颗牙齿，根管治疗，桩核冠修复，以及冠修复应该逐步进行。必要时，行冠延长术而获得足够的生物学宽度以及肩台。骨切除的量，除了要达到相关治疗目标，还要能够支持患牙以及邻近牙。第三章详述了冠延长术。基于上述考虑，认为该患牙没有保留价值。

I.不管什么时候，只要患牙被诊断为无法保留，患者均应该被告知所有可能的治疗选择。这包括保留缺牙区不修复，但必须要充分告知患者，可能的后果包括对颌牙的过萌。患者可选择局部固定或活动义齿，或者种植牙。如果选择种植治疗，可行即刻或者延迟种植。该案例，因为邻近上颌窦，为了更好地植入种植体，需行上颌窦提升术。

J. 在无创拔除患牙后，拔牙窝需要彻底清创，确保去除所有的肉芽组织，并用蒸馏盐水彻底冲洗。为了更好地保留牙槽嵴宽度，在该区域放置骨移植材料。有多种不同特性的移植材料可供术者选择，其中包括来源于其他区域的自体骨、同种异体骨、异种骨或者是骨替代材料。而选择材料的原则包括要求骨材料有何种特性，骨引导性，骨诱导性，或是骨生成性。更多的牙槽窝保存术可详见第七章案例3。

K. 成功的种植治疗包括如下标准：

1. 没有出现显著或者持续的疼痛、感染、感觉异常或者影响重要的组织。

2. 种植体无动度。

3. 没有持续的种植体周围透射影。

4. 第一年的功能性重建后，每年发生骨丧失小于0.2mm。

5. 医生以及患者要对最终修复效果表示满意。

L. 患者应规律随访定期维护，包括菌斑控制以及修复体情况。维护期的治疗计划应该个体化，对于准确的回访间隔、不同的菌斑和牙石去除方法，以及种植体周围的抗感染方法，对于不同患者，缺乏科学的证据表明那种是最适的。

来源于口腔领航