牙弓扩展矫正牙列拥挤

牙弓扩展 英文：arch expansion,牙弓扩展包括牙弓长度扩展和宽度扩展，是增加骨量的主要措施(图9-1)。牙弓长度扩展主要包括推磨牙向远中、切牙唇向移动等；牙弓宽度扩展主要有腭中缝扩展、正畸牙弓扩展及牙弓-牙槽骨功能性扩展。

图9-1 牙弓扩展示意图

(1)牙弓长度扩展

1)推磨牙向远中,即通过各种矫治装置向远中整体移动或直立恒磨牙以获得牙弓间隙，同时矫治磨牙关系。通常以上颌第一恒磨牙为对象，一般上牙弓每侧可以获得3-6mm的间隙。

适应证：

• 1.适用于轻度牙列拥挤病例；

• 2.部分中度牙列拥挤病例，必要时配合其他牙弓扩展方法；

• 3.磨牙呈远中尖对尖关系，推上颌第一磨牙向远中后可以纠正磨牙关系；

• 4.第二磨牙未萌或初萌尚未建猞，最好无第三磨牙；

• 5.患者夜间配合戴用

除了远中移动上颌第一恒磨牙外，直立或远中移动下颌磨牙也可扩展下牙弓长度或调整近中磨牙关系。

矫治装置：临床上可选择多种矫治装置完成推磨牙向远中移动，常用的有以下几种：

①口外弓：由内弓和外弓组成。内弓与牙弓形态基本一致，推磨牙向远中时内弓前部应离开切牙唇面。

内弓可有几种作用形式：在内弓的两端相当于磨牙颊管的近中管口处弯成倒U形曲作为弹性阻止点，内弓就位于颊管后，前牙不与内弓接触（图9-2）；或在内弓相当于前磨牙处焊一阻止点，然后在阻止点与颊管近中端之间放置螺旋弹簧，内弓在牵引力状态下借助螺簧弹性推磨牙向远中(图9-3)。使用口外弓推上颌磨牙向远中时，每侧牵引力约300-500g，每天戴用至少12小时，戴用时间越长效果越好。

图9-2 口外弓推上磨牙向远中

图9-3 口外弓推上磨牙向远中

②活动矫治器：牙弓轻度拥挤时，可采用活动矫治器推磨牙向远中，该矫治器由腭基托、改良箭头卡环和指簧构成（图9-4），一般可获得约3mm的间隙。每次指簧加力100-125g，形变范围约为1.5个磨牙牙尖宽度，由于该指簧不能形成力偶，磨牙呈向远中倾斜移动。为了减小磨牙远中移动阻力，可以在前牙腭侧增加一薄层平面导板，使后牙脱离咬合约1mm。除饮食外，嘱患者全天戴用该矫治器。

图9-4 活动矫治器推上磨牙向远中

③腭侧固定矫治器：最常用的是由Hilgers最先设计的“摆”式矫治器。其用来推磨牙向后的弹簧曲由直径为0.8mm的TMA丝弯制而成，并用改良的腭部Nance弓增加支抗，不需要口外唇弓。0.8～1.0mm直径的不锈钢丝由腭部Nance弓的基托内向前磨牙颌面延伸形成4个支托，矫治器就位后用粘接剂将支托固定在前磨牙颌面（图9-5）。

④微螺钉种植体拉磨牙向远中（图9-6）。

⑤下颌舌弓：在下牙弓舌侧放置直径为0.8～0.9mm的可摘式舌弓，舌弓在第一磨牙近中弯制成可调的U形曲，舌弓前部与下前牙舌侧颈1/3接触，开大U形曲并借助下前牙支抗可直立磨牙或少量向远中移动磨牙（图9-7）。

⑥下颌唇挡：在下牙弓唇颊侧可放置固定式或可摘式唇挡，焊接于或穿过下颌磨牙带环颊侧，唇肌的力量可通过唇挡传导到磨牙上，使磨牙直立。同时下切牙因来自唇肌的压力缓解而趋于直立或唇向倾斜（图9-8）。

图9-5 pendulum 摆式矫治器推上磨牙向远中

图9-6 微螺钉种植体拉磨牙向远中

图9-7 下颌舌弓矫治器直立下磨牙

图9-8 下牙弓唇挡直立下磨牙

2)切牙唇向移动：适用于切牙较为直立或舌倾的牙列拥挤，单独使用适用于解除轻度牙列拥挤，若与推磨牙向远中等方法结合，则可用于解除中度拥挤。可以在固定矫治器上以垂直曲加力单位唇向开展前牙（图9-9），或在磨牙颊管近中弯制欧米加曲并使弓丝前部。未入槽时与前牙唇面离开1mm左右间隙，将弓丝结扎入托槽后，每次加力逐渐打开欧米加曲，即对切牙施以唇向倾斜的力（图9-10）。

图9-9 垂直加力单位唇倾切牙

图9-10 带欧米加曲弓丝唇倾切牙

(2)牙弓宽度扩展

牙列拥挤患者可表现为不同程度的牙弓狭窄。该畸形可能是牙性的，即牙舌倾所造成，也可能是骨性的，即基骨宽度不足，或者两者同时存在。使用扩大牙弓和基骨宽度的方法可获得牙弓间隙、解除拥挤。牙弓宽度扩展有三种方式：矫形扩展、正畸扩展和功能性扩展。

1)矫形扩展:即扩展上颌腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积。对大多数患者来说，在18岁以前扩展腭中缝都是有效的，但个体反应程度不一，且随着年龄的增长，腭中缝骨融合更加致密，扩开腭中缝变得更困难。

矫形扩展的适应证：

• ①年龄：一般情况下，小于15岁的患者均适合矫形扩展，少数患者直到18岁仍有较好的腭中缝扩展效果；

• ②拥挤度：主要用于因骨性牙弓狭窄造成的中重度牙列拥挤或者伴有后牙畸形的病例；

• ③牙列拥挤合并骨性矢状向不调：对于上颌发育不足进行前方牵引的骨性Ⅲ类错颌患者和上颌宽度发育不足戴用功能性矫治器治疗的骨性Ⅱ类畸形患者，可以合并使用腭中缝扩展以协调上下牙弓宽度；

• ④下颌平面角正常或偏低，无咬合不严（即开合）趋势。

矫形扩展的速度：按照腭中缝扩展速度，可分为快速腭中缝扩展(RPE)和慢速腭中缝扩展。扩展速度越快，对组织施加的力越大，腭中缝扩展均为较重的力。

快速腭中缝扩展每日将螺旋开大至少0.5～1mm，即每日旋转至少2次，每次1/4圈，连续2～3周，可使腭中缝迅速扩开。随着腭中缝扩开，上中切牙间出现间隙，上颌骨及上后牙均轻微向颊侧倾斜，上磨牙舌尖与下磨牙形成干扰，前牙区，形成暂时性开颌，当上磨牙舌尖与下磨牙颊尖舌斜面咬合时停止扩展，然后将螺旋开大器结扎固定约3-4个月，使新骨在扩开的中缝处沉积。此后，拆除固定螺旋扩弓器，换用基托式活动保持器保持或继续用固定矫治器治疗。

慢速腭中缝扩展每周仅将螺旋打开1mm，或2天旋转1次，每次旋转1/4圈，在10～12周内渐使腭中缝扩开，最终达到与快速扩展同样的效果。与快速扩展一样，慢速扩展结束后将螺旋开大器结扎固定约3-4个月。

牙弓扩展过程中由于后牙一定程度向颊侧倾斜，可使咬合升高，尤其对高角型患者，可能引起前牙开颌及不利的下颌向后下旋转。在扩展过程中通过在后牙区戴颌垫限制后牙伸长（图9-11）。

图9-11 后牙区颌垫扩弓矫治器

2)正畸扩展：是指当腭中缝骨改建效应缺乏时，扩弓器主要使两侧后牙向颊侧倾斜而扩大牙弓，每侧可得到1-2mm的间隙。正畸扩展虽然没有腭中缝效应，但后牙的颊向移动可能在某种程度上能刺激该区域牙槽骨的生长，因此，正畸扩展的长期效果也是稳定的。常用的上牙弓正畸扩展矫治器有螺旋扩弓分裂基托活动矫治器（图9-12）及四角圈簧扩弓矫治器(图9-13)，也可以采用方丝弓矫治器配合粗弓丝或粗的扩弓辅弓(图9-14)。为了与上牙弓匹配，通常在上颌腭中缝开展之前或同时对下牙弓进行正畸扩展。值得提醒的是，在进行正畸扩展前，应对后牙转矩、牙冠牙根与牙槽骨的横向位置关系进行正确分析，避免因过度扩展导致后牙颊向倾斜、颊侧牙槽嵴高度降低、牙根颊侧牙槽骨过薄甚至穿孔等发生。

图9-12 螺旋扩弓分裂基托活动矫治器

图9-13 四角圈簧扩弓矫治器

图9-14 固定矫治器配合扩弓辅弓

3)功能性扩展：牙弓内外的唇颊肌及舌肌功能影响牙弓的生长发育及形态大小。功能调节器由于其颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓宽度得以扩大，牙弓宽度增加可达4mm。

来源于口腔精英