婴儿色素性神经外胚层瘤1例

作者：毛静静，徐兴侨，王彦亮，周稚辉，郎淼杰，温州医科大学附属口腔医院

婴儿色素性神经外胚层瘤（melanotic neuroectodermal tumor of infancy，MNTI）是非常罕见的神经外胚层瘤，好发于1岁以内婴儿，多表现为颌骨肿物。在此报道我院收治的1例MNTI，结合临床资料对该肿瘤进行相关的文献回顾。

1病例资料

1.1临床资料

患者，男，3个月。2周前于右上牙区发现红豆大小肿物，考虑“马牙”未予重视。现发现肿物呈黄豆大，遂来我院就诊。体查：右上唇至右眶下孔处隆起明显（图1），右上颌骨处有一半球形肿物，向颊侧膨隆，约蚕豆大小，呈浅蓝色，界清，表面无红肿破溃，质硬，不活动（图2）。下颌下淋巴结未及肿大。外院CT示：右上颌骨占位，怀疑成釉细胞瘤”（图3）。

1.2治疗

初步诊断为牙源性肿瘤或MNTI可能。在全麻下手术，剥离肿物，见肿物内侧有灰黑色组织。术中快速冷冻回报MNTI。扩大切除范围，刮除累及的骨质及软组织，并将累及牙胚一并去除。肿物呈类半球形，表面尚光滑，附着一牙胚，有包膜，不完整，质硬，表面有部分骨组织，切面呈灰黑色（图4～5）。

1.3HE染色和免疫组化结果

术后将病变组织标本进行HE染色；并采用SP法检测肿瘤组织中的CK、EMA、HMB-45、S-100、NSE、Vim、Myogenin、Ki-67，GFAP、Syn、CD-45的表达情况。镜下：肿瘤含三种细胞成分：上皮样细胞、神经母细胞。上皮样细胞胞体较大，呈立方状，胞质丰富，内含似黑色素的颗粒，排列成巢状、腺管状。神经母细胞胞体较小，呈巢状，核深染，胞质空亮，位于腺泡内或散在分布或嵌于纤维基质内。在某些部位，上皮样细胞包绕神经母细胞（图6）。此外还可见到较小的、散在分布的类似神经纤维的细胞。免疫组化示，上皮样细胞与神经母细胞Vim（+）、CD45（-）、Myogenin（-）；上皮样细胞的胞质HMB45（+）、EMA（+）、CK（+），S-100部分（+），Ki-67（+）阳性细胞约占3%；神经母细胞NSE（+）、GFAP（+），S-100（+），Syn（±）（图7）。

患者术后3月、6月、1年、1年半进行随访，临床检查示面部形态恢复可，患者创口愈合情况可，CT检查未发现肿瘤有复发现象（图8）。

2讨论

婴儿色素性神经外胚层瘤（MNTI）十分罕见，自1918年Krompecher首次发现该瘤以来，现全球约370例。以往因组织来源未确定，曾被命名为先天性黑色素瘤、视网膜始基瘤、黑色素突变瘤等。直至1966年Borello和Gorlin在一个3月大男患儿中发现其术前尿中香草扁桃酸（VMA）水平升高，而术后恢复正常，提示肿瘤可能来源于神经嵴，建议命名为“婴儿色素性神经外胚层瘤”。

现肿瘤来源于神经嵴已得到证实，婴儿色素性神经外胚层瘤是最适合的命名，并得到了世界卫生组织的认可。MNTI好发于为1岁以内婴儿，2～6个月间较多见，也可见于儿童和成人。MNTI主要发生在上颌骨（68%～80%）其次是颅骨（10.8%）下颌骨（5.8%）、颅内（4.3%）也可发生于附睾、纵膈膜、子宫等头颈部以外区域。

临床上多单发，偶见多发；表现为浅蓝色的突出物，无痛，发展速度快，发展至较大时将导致面部不对称或唇功能丧失，造成喂养困难；还可侵袭邻近组织及发育中的牙齿，造成骨质缺损，牙缺失。此外，部分患者常合并尿中VMA升高。放射线检查可见囊性透光性病变，局部骨组织破坏，常附有牙胚，易被误诊为“牙源性肿瘤”。

目前，MNTI确诊主要靠组织病理学。光镜下MNTI的形态具特征性，主要由2类细胞构成：一种是大而立方状的上皮样细胞，内含黑色素，排列成腺管状；另一种呈小圆形，似神经母细胞，常被上皮样细胞包绕。同时免疫组化示，上皮样细胞对CK、Vim、HMB-45阳性表达，对S-100部分表达，而神经母细胞对S-100、NSE、GFAP阳性表达。虽然免疫组化不能预测肿瘤的生物学行为，但CD99、ki67可暗示肿瘤更具侵袭性。笔者报道的病例中，光镜下所见和免疫组化结果基本符合文献报道，但发现小圆形细胞也表达Vim。另外，切除肿瘤的上皮样细胞中Ki67<3%，暗示侵袭性较小，术后也未发现复发转移。

治疗上主要采用手术切除法，但关于手术切除范围仍存在争议。大多学者认为MNTI在行切除术时应扩大切除5mm同时刮除受累组织以防复发；也有学者认为余留的肿瘤组织会有自愈能力，故不必扩大切除。此外，MNTI的治疗方式还有化疗、放化疗相结合、手术结合化疗、手术结合放疗等。但关于化疗是否能预防转移，目前仍不明确。

MNTI—直被认为是良性的，但是Kruse-Losler等在统计的355例患者中有23名患者发生恶化，且恶化病例中仅1人存活。近年文献报道有15%～20%的复发率，甚至有报道指出复发率可高达40%～60%。造成复发的原因可能是手术切除不彻底、手术中瘤细胞的种植或者是肿瘤属于多中心性的。目前尚没有可靠方法能预测肿瘤的侵袭性。故术后应加强随访，尽早发现复发、转移恶化患者，并在骨骼发育成熟后永久修复术中造成骨缺损或牙缺失。

来源：实用口腔医学杂志2015年7月第31卷第4期