引导组织再生：牙种植：膜

引导组织再生术（gude tissue regeneration, GTR）是指应用膜屏障技术阻止结缔组织和上皮细胞长入骨缺损区。引导骨组织优先生长，增加种植体周围新骨形成，促进骨缺损的修复。此概念由Nyman等在1982年首先提出。其机理是利用膜的机械屏障作用，将GTR膜置于龈瓣与根面之间，用以隔离龈上皮及周围结缔组织，创造一个有利于牙周韧带细胞自由迁移、分化和增殖的相对封闭的空间，促进牙骨质、牙槽骨以及附着于两者之间的牙周韧带的重新形成。建立新附着。近年来，随着牙种植理论研究不断深入和完善，GTR技术在增加牙槽骨量方面的作用日益受到重视。作者就GTR技术在口腔种植领域的应用和研究进展综述如下。

根据膜材料能否在体内被吸收、降解，分为不可吸收性

膜与可吸收性膜。

为非生物降解性材料，包括钛膜、聚四氟乙烯膜fe—PT FE)、微孔滤膜、钛加强的聚四氟乙烯膜、纤维素膜。临床上广泛应用的是前二种引导膜材料。

GTR原理要求必须创建和维持一个帐篷下空间，各种人工骨、钛钉甚至植入种植体本身都可作为形成和维持篷下的空间的支架。钛膜由于表面光滑，不利组织的附着。应用时既要有足够大小保证有效的细胞屏障作用。又要让黏骨膜瓣与深部的创区有足够的接触面才能避免创口裂开。钛膜使用后常见并发症有伤口裂开和膜暴露。有学者认为只要不将钛膜取出，尽可能维持膜下无感染状态。仍可取得较好的引导成骨效果。钛膜由于具有价格便宜、易于成形、可维持膜下的空间等优点，目前国内仍被广泛应用。

(Ex panded poly tetr aflu oroet hy lene，e-PT FE):该材料应用最为广泛，是引导骨再生技术最早采用的一种生物膜，它不可降解。不会引起组织发生炎症反应和免疫反应。大量动物实验与临床研究。证实e-PTFE膜具有柔韧性、良好的生物相容性和容易操作等优点，能够保证理想的成骨效果。但因其不可吸收．e-PTFE生物膜在临床应用中存在较多的并发症，如黏膜裂开、膜暴露、感染等。这些并发症的出现常导致成骨失败，因此e-PTFE膜在临床上使用得越来越少，有被可吸收生物膜取代的趋势。

由美国M illip ore公司生产的微孔滤膜(Millipore filter)是一种用钛网加强的聚四氟乙烯膜，这种膜有无数相互穿通的微孔，不仅具有较大强度，易于维持外形，而且生物相容性好。还对血凝块起保护作用。Tinti等通过动物实验证实了微孔滤膜同时具备钛膜和聚四氟乙烯膜的优点。具有较好骨引导效果。

不可吸收性膜材料的缺点是需要二次手术取出，这不但延长了治疗时间。增加了花费，而且再次手术对牙龈组织造成损伤还会影响继续成骨的效果。

生物可降解材料是目前GTR技术研究较多的一类材料，此种材料的使用中必须掌握好组织再生与材料降解吸收之间的关系。理想的可吸收性膜能选择性的引导组织再生，当这一过程完成时。膜性材料将被完全降解吸收。因此，可吸收性GTR膜应具备以下几个条件：①能选择性的引导细胞再生；②具有良好的生物组织相容性及细胞亲和性；③有一定的柔韧性和易操作性；④膜的降解速率有可预测性；⑤膜的降解不应干扰组织的再生，降解时间与组织再生进程要协调；⑥膜降解过程不妨碍伤口的愈合，降解产物在有机体内无不良反应；⑦无免疫原性。

目前，用于GTR技术上的可吸收膜性材料的种类很多，按其来源不同可分为天然高分子材料和合成聚合物材料两大类。

(1)胶原：胶原可取材于动物的不同部位，由于其基本结构组成、分子交联状况和制造过程中化学处理方法不同，临床效果也有一定差异。胶原膜的优点：①生物相容性好，抗原性低；②具有纤维网架结构，利于再生细胞附着，可抑制上皮迁移；③具有凝血作用，可促进组织的愈合。Marcantorn io等研究表明胶原膜具有良好的生物相容性和引导组织再生功能，而且引导种植体周围组织再生效果最佳。临床上正在投入使用的Bio-gLude膜是由不含有机残留物和化学附加剂的猪胶原纤维合成。此膜分为两层，紧密层朝向软组织，表面光滑，可阻挡结缔组织长入；另一层疏松多孔，朝向骨缺损侧。可引导骨细胞整合，保持血凝块稳定。与其他不可吸收膜相比，Bio-guide膜能维持至少4~6个月的屏障功能。满足了新骨形成所需要的时间。胶原膜缺点是价格昂贵，为其普及带来障碍。此外，单独应用可出现膜塌陷、移位等并发症，影响骨再生效果。

(2)冻干异体骨膜：冻干异体骨膜主要应用于骨组织修复中，模拟骨膜的屏障作用。引导组织再生。Barboza等在以狗为实验对象的研究中中表明，冻干异体骨膜是一种良好的屏障膜。能引导组织再生。国内学者也对冷冻异体骨膜进行了研究，在动物实验获得成功后应于临床，取得了满意效果。研究发现该膜可在体内维持8—12周，能有效地阻挡纤维组织长入骨创面，还具有分隔不同细胞和引导组织再生的功效。

(3)聚羟基丁酸酯( poly-B—hydroxybutyrate，PH B):聚羟基丁酸酯是一种广泛存在于微生物细胞中并作为营养和能量储存物质参与细胞代谢的天然产物。1982年英国帝国化学公司f ICI)首次将PHB制成手术缝合线和手术针。PHB是一种可降解的微生物聚酯。其降解时间约为3~4个月。学者们曾将PHB作为引导组织再生膜材料植入动物肌肉内以观察其组织反应。发现PHB膜的良好的机械强度，在体内可缓慢降解，具有较好的组织相容性，因此认为PHB是一种理想的引导组织再生的天然膜材料。

可降解的膜性材料在能提供良好组织分隔及空间维持的前提下，其最大优点是不需二次手术去除，这类材料最终降解产物为机体所含有的成分。可降解膜性材料因来源和制备方式不同，在体内降解速度不一，胶原膜的降解时间为2~6周．PLA为3~4个月。PHB为数年。在实际应用中，目前多数学者倾向于选择可降解吸收性膜材料。但要根据具体情况合理选择，以达到组织最大程度再生，尽可能避免并发症。

常用的有聚乳酸f PLA Polylacticacid)、聚羟基乙酸f PGAPolyglyoolic acid)和LA／LA为90/10的PGA与PLA的共聚物f PG-910)。合成聚合物GTR材料的研究工作刚刚起步，临床资料甚少。Maoc在e-PTFE胶原膜及PG910膜的对比研究中发现。在即刻种植时分别用这两种膜覆盖牙槽骨。促进种植体周围骨再生效果相近，但PG910膜易引起种植区感染。

即刻种植中应用GTR技术具有保持种植区骨量，缩短拔牙创愈合时间，避免传统种植法对种植床造成的医源性损伤等优点。即刻种植中种植体的位置和角度确定较为简单，但为了获得良好的美学效果，有时必须改变种植体植入方向。由此导致的骨缺损可通过GTR技术来解决。有学者提出当唇舌侧骨板厚度小于1.5mm时，可采用加深但不扩大种植窝方法，必要时在种植体周围植骨：当骨板厚度大于1.5mm时，则应该扩大与加深种植窝同时进行。目前公认的观点是，当缺隙大于1mm时，必须采用GTR技术，小于1mm骨缺损可在12周内可自行修复。

拔牙创处骨缺损较大、牙槽嵴骨量不足的病例被认为不利于种植体的植入和稳定。应用GTR技术可恢复种植床的骨量。Stentz等采用脱矿冻干异体骨移植联合应用e-PTFE膜的方法。使种植体周围原来的巨大骨缺损达到致密的骨性修复。徐欣等采用脱钙冻干骨混合自体骨移植联合胶原膜，使21例牙槽骨骨量不足的患者恢复了牙槽突丰满外形并得以进行种植手术。

临床常见的种植失败主要包括种植位置不当引起的颊（舌）侧骨裂、种植体周围炎等。传统的补救方法是将种植体取出，待骨创自行修复后再做二次种植。有的病例由于骨吸收大而变成种植术的非适应证。GTR较好地解决了种植术失败后的补救治疗。Fugazzotto发现对失败的种植体进行严格消毒后，再将膜露盖于骨裂上，膜下植入脱矿的冻干异体骨，可恢复完整的牙槽嵴形态，6个月后X线观察可见骨裂区有明显的新骨生成。亦有学者报道，对种植体周围炎的病例，在严格清创的基础上覆盖聚四氟乙烯膜，同时全身施用抗生素，可以使一些有问题的种植体得到挽救。

目前临床解决大面积骨缺损区的种植的主要方法骨移植，即先将自体骨、异体骨、异种骨或其他骨移植物植入缺损处。再植入种植体。组织学研究发现自体骨移植的成骨效果最好。但二次创伤会增加患者的痛苦，并且自体骨移植愈合后易发生骨吸收。据报道单纯自体骨移植可出现60%吸收。而自体骨与Bio-oss的混合移植物仅有20%发生吸收。可以长期维持植区的垂直高度。耿威等在兔股骨内植入BLB种植体，并在种植体外侧壁制造标准的骨缺损，然后在缺损处植入Bio-oss颗粒并在表面覆盖胶原膜。结果发现术后1个月Bio-oss颗粒表面已有新骨形成。随时间延长Bio-oss发生降解吸收，但新生骨组织继续增加，并与种植体表面形成骨性结合。Fugazzotto采用颗粒状骨替代材料支持引导膜为302例患者重建萎缩牙槽嵴，统计结果表明牙槽嵴颊舌向增宽的成功率达97%。垂直向增高的成功率达92%。这说明骨替代物的使用，扩大了GTR技术的应用范围。

在口腔种植中应用GTR技术应做到减张、贴合、稳定，防感染。才能最大限度地提高成骨效果。

引导组织再生理论与技术的出现推动了口腔种植技术的快速发展，它一方面解决了牙槽突骨量不足的问题，扩大了口腔适应证，另一方面保证了牙种植体的理想位置和方向，最大限度的满足了种植美学的要求。引导组织再生术在医学学科领域的应用日趋成熟，但新型膜性材料和骨替代物的研发、手术方法的改进以及动物实验依据的完善等，都有待于科研工作者进一步探索。

来源于齿道