病例要点

35岁白人女性患者，前来牙周科咨询，要求修复两侧上颌象限的无牙颌区域。已存的固定桥修复失败，患者要求行种植修复缺失牙。拆除患者已存的固定桥，重新预备基牙，并粘结临时桥（图1）。

图1 （A）上颌以及下颌牙咬合关系的口内照。（B）上颌牙弓的牙合面观。

学习目的和要求

■ 掌握引导骨再生（GBR）的适应证

■ 掌握GBR的不同种类，并掌握在特定区域的适应证

■ 掌握GBR所需要的外科技术及生物学材料

系统病史

否认重大全身系统疾病，否认过敏史。之前被诊断为抑郁症，但现在不再因此服用药物。现在唯一服用的药物是避孕药。

全身情况

● 生命体征

○ 血压：128/79mmHg

○ 脉搏：68次/分（律齐）

社会与行为史

患者西班牙裔，已婚育有三子。否认饮酒，吸烟以及吸毒。

口外检查

未见明显异常。未见明显肿物或者肿胀，颞下颌关节动度正常（图2）。

图2 基础治疗后的牙周袋探诊深度。

口内检查

● 口腔癌筛查阴性。

● 牙龈检查示广泛的轻度牙龈红肿。

● 完成硬组织的检查。

● 两侧上颌1/4象限的缺牙区牙槽嵴在颊舌向以及垂直向形态欠佳（Seibert III类）（图1）。

● 舌头的侧面呈锯齿状。

● 唾液的流量以及黏稠度正常。

● 在18号牙（左下颌第二磨牙）牙槽嵴处见银汞线。

● 腭扁桃体轻度发炎。

咬合关系

● 14号牙（左上颌第一磨牙）过萌，19号牙（左下颌第一磨牙）远中倾斜，从而导致左侧后牙咬合关系欠佳。

● 未见明显的松动度或者创伤牙合（图3）。

图3 上颌左侧后牙的影像学检查。

治疗计划

咨询修复、牙体牙髓及正畸科，制订详细的治疗计划。行锥形束CT检查上颌牙弓，以更好地了解缺损处牙槽嵴的形态及和上颌窦的邻接关系（图4）。

CT显示牙槽嵴的垂直距离足够，为更好地植入种植体，尚需有6～7mm的骨宽度。该区域的最终治疗计划包括：引导骨再生，修复以及咬合重建，包括#4-X-6种植体支持的局部固定义齿。

图4 （A～C）CT检查，显示14号牙（左上颌第一磨牙）的牙槽嵴水平缺损。

治疗

患者在手术前8周接受口腔卫生宣教，并术前预防性使用抗生素。

术前咨询

评估全身系统情况。手术同意书重点和患者说明了该手术的优点、程序以及可能的风险。通过和患者更加详细的说明手术程序，患者会感觉更加放心。CT扫描显示12号牙（左上颌第一前磨牙）的水平方向牙槽骨残余量<3mm。解剖形态上没有明显障碍。该区域骨宽度明显不足，所以采用支帐螺丝以及坚固的可吸收膜行GBR。术前予阿莫西林500mg（手术开始前24小时开始服用，每天3次，持续10天），布洛芬600mg（根据需要每4～6小时1次），vicodin ES（每6小时1次），以及0.12%氯己定（2次/天）。

图5 （A）水平骨缺损，示软组织充填。（B）切开牙槽嵴顶，翻瓣充分暴露骨缺损。（C）用骨替代材料充填骨缺损。（D）在移植物以及内源性骨上覆盖屏障膜。（E）获得初期组织封闭并缝合。

GBR步骤

用2%利多卡因（1/100000肾上腺素）行下牙槽后、中神经，腭大神经阻滞麻醉，局部浸润麻醉。附加两个垂直方向的松弛切口使得视野更加清晰并减低术后瓣撕裂的可能，上颌右侧1/4区域翻开全厚瓣以充分暴露骨皮质（图6A～C）。暴露术区，用圆形金刚钻去除该区的骨皮质，使得术区有血液流出。打入两个10mm的支帐螺丝并且确认其稳定（图6D）。取稍过量的脱矿冻干骨置于该区域（图6E）。放置坚固的可吸收胶原膜（ O s s e o g u a r d -Collagen Matrix, Inc, Franklin Lakes,NJ, USA）于移植物上（图6F），复位瓣并原位缝合。组织愈合良好（图6G）。在GBR术后6个月，再次麻醉并暴露术区，制备直径为4.1mm的植入位点，使得颊舌侧有足够的余留骨，以确保组织的长期稳定性并防止组织退缩（图6H），在最终固定冠修复前，拍摄照片，显示牙槽骨宽度显著改善（图6I，J），图7为最终修复当日照片。

图6 （A～J）手术时的口内照。

图7 手术当日拍摄的X线片。

讨论

引导骨组织再生（GBR）是为了解决上下颌骨缺损而达到骨再生的治疗方法，前面已描述了成功的决定因素以及可能的风险。术后的骨丧失量取决于临床医生选择何种技术。组织工程学技术可达到牙槽嵴骨增量的目的，但有几个准则必须要强调。首先需要提供一个可供骨细胞附着的支架，去除术区的皮质骨使得该区域有充分的血供，组织必须与软组织隔离开来以避免成纤维细胞以及上皮细胞的长入。移植物必须要稳定。大的骨缺损可以用上述技术或者是钛加强不可吸收膜去固定移植物。自体骨也可以被加到混合物中，使得移植物中有患者自身的成骨细胞。组织愈合良好。5个月后去除支帐螺丝，植入永久种植体。

自学问题

A. 根据Siebert分类，掌握无牙颌牙槽嵴骨缺损的分类。

B. 掌握行GBR的原则。

C. GBR的使用指征以及禁忌证是什么？

D. GBR中可以使用什么生物材料？有无新骨生成的组织学证据？

E. GBR中应用了什么技术？

F. 将种植体安放在行GBR的区域和未行GBR手术的区域的成功率有无明显差异？外科手术对种植体的存活率有无长期影响？

G. GBR的并发症有什么？如何处理这些并发症？

重点提要

A. Siebert分类的建立是为了临床医生间可以更好地沟通，评估牙槽嵴缺损的严重程度，以及组

织再生技术的可能结果。分类如下：

· Ⅰ类：颊舌侧组织丧失，垂直方向牙槽嵴高度正常。

· Ⅱ类：垂直方向的组织丧失，颊舌向牙槽嵴宽度正常。

· Ⅲ类：颊舌向以及垂直向的组织丧失，导致牙槽嵴的高度以及宽度丧失。

一般来说，Siebert分类的级数越高，牙槽嵴再生越困难。然而，并不是所有的种植术均需要水平和/或垂直向行骨增量术。如果余留骨组织可以为种植体提供足够空间，则无须行再生治疗。此外，如果种植体是位于涉及美观的区域比如上颌前牙区，可以为了美观考虑而行牙槽骨提升术。

B. 根据2009年Chiapasco和Zaniboni的综述，GBR是用骨材料充填缺损区并在其上覆盖以屏障膜的技术。骨组织的丧失可能由如下几个因素造成：失牙，拔牙时的创伤，牙周疾病，感染，以及其他。GBR的基本原理是为了美观或者功能的考虑，重新塑造牙槽骨的形态。主要来说，该技术是为了对牙槽嵴进行重建以植入种植体。更加重要的是，最终修复体所放置的位置应该与原来牙齿的位置相同，这样可以提供和原有牙齿更加相似的形态和软硬组织关系（修复原则）。Wachtel等人最先提出GBR技术，描述为引导组织再生GTR应用于骨组织。其他的科学家也对GBR的早期推广发挥了重大作用。

C. 根据2003年的国际牙周研讨会，GBR适用于有骨缺损/骨破坏的情况且不足以为种植体提供足够的空间。GBR没有绝对的禁忌证，但若出现如下的情况，并发症的概率会显著提高：

· 年长患者：通常伴随有全身系统疾病，导致术区的愈合欠佳。

· 双磷酸盐的使用：静脉滴注双磷酸盐有更高的危险性，可能导致颌骨坏死，而相比之下，口服该药的风险较小。

· 糖尿病：未加控制的糖尿病可能导致伤口愈合延迟，植骨失败以及后续的骨丧失。

· 放疗：虽然概率较低，但是仍有发生放射性骨坏死的可能。尤其是放疗后1年。

· 酗酒：副反应的发生率较高。

· 严重的骨丧失：尤其是垂直方向，结果不可预测。如果涉及前牙区域的骨丧失，可能需要多次手术，并可能严重地影响美观。

· 活动性口腔感染性疾病：尤其是牙周炎，可能促进感染的扩散，特别是口腔卫生状况以及依从性差的患者。

· 下述情况是任何口腔颌面外科手术的禁忌证：比如说未经控制的高血压，癌症或者是血液病。

D. GBR技术的基础是，使用屏障膜阻挡上皮以及结缔组织长入需要再生的区域，并用骨充填材料充填相关区域，以为其他细胞的附着提供支架作用。屏障膜可以分为可吸收膜和不可吸收膜两类。可吸收屏障膜：可以是组织，比如说结缔组织移植物或是同种异体的上皮基质，但是通常所说的屏障膜是由胶原（BioGuide）以及聚乳酸（例如Atrisorb）、聚乳酸（例如Guidor）构成。聚乙醇酸、聚原酸酯以及聚羟基乙酸酯是常见的用于GBR的屏障膜。

可吸收屏障膜的优点是避免再次手术取膜，以及可以避免因为屏障膜暴露而可能发生的并发症。其缺点包括骨生成前过早降解，以及在降解过程中发生的炎症反应。最近的研究表明，交联的胶原膜技术可以更好地抵抗生物学降解，而随之而来的轻微的炎症反应对骨的生成并无显著影响。此外，可吸收膜有良好的操作性能[9]。然而，因为可吸收膜普遍弹性较差，常常导致术区的膜破裂。可吸收膜适用于植骨材料或者是如支帐螺丝等可以维持相应的空间。

不可吸收膜：通常是由高分子聚四氟乙烯（PTFE）或者是膨体聚四氟乙烯（ePTFE）制

成，其中可以加入钛以增强其稳固性。钛网以及钛箔也偶有使用。一般来说，可吸收膜在术后6～12个月后取出。

不可吸收膜的主要优点是可以很好地固定移植物，而缺点是操作性能较差，以及在愈合过程中可能发生暴露。暴露的屏障膜被口腔中的细菌污染后可以导致术区的感染并导致骨吸收。在合宜的时间去除屏障膜很重要。过早地取出屏障膜也可以导致骨质吸收。

可供选择的骨移植替代材料包括如下：

1. 自体骨：患者自身来源的骨。

2. 同种异体骨： 来源于尸体骨， F D B A 以及DFDBA。

3. 骨替代材料：人工合成骨的替代材料，如磷酸三钙。

4. 异种骨：来源于牛或者猪的骨。这些材料有两种形式，不等大小的颗粒状或者是块状。上述的颗粒状材料也可以联合使用。

颗粒状自体骨认为是牙槽嵴提升术使用材料的金标准，因为它本身具有骨生成的特性。和块状移植材料相比，血管可以更好地穿过颗粒状植骨材料间隙，获得更快的生长。此外，颗粒状骨可以为骨诱导提供更大的表面积，为骨引导暴露更多的生长因子，从而有利于骨的生物学改建。

然而，自体骨也有一些不利因素，比如可能导致供体区坏死，可能发生的骨丧失，潜在的骨吸收可能，移植物的尺寸不吻合，以及移植骨量的不足。骨替代材料克服了自体骨的许多缺点，但仅有基本的骨诱能力，和一定程度的骨引导（DFDBA）能力。有文献指出，DFDBA可以产生骨形成蛋白，故有更强的骨引导潜能。然而，对FDBA以及DFDBA在牙槽嵴提升术的区域行组织学研究，发现有42%的新骨形成，没有统计学差异。

同种异体骨是从组织库中有偿获得的人尸体骨所取得。是在捐献者死亡后12小时内，取得的皮质骨和松质骨，脱脂，切成小块，用纯乙醇冲洗然后冻存。材料经过进一步的加工矿（FDBA）或者脱矿（DFDBA），材料而后被磨碎过筛，至颗粒大小在250～750μm而后冻干。真空保存在玻璃管中。

颗粒状的同种异体骨作为骨移植材料应用广泛，其中包括牙槽嵴提升术。水平向牙槽嵴骨增量术可以选用不同技术和材料，包括异种骨移植。异体骨移植进行垂直向牙槽骨增量术非常困难，因为成骨细胞以及血管很难到达相应的植骨区域。但是有报道指出，用颗粒状自体骨并以钛网加强可以获得良好疗效。

组织学检查同种异体骨移植的相关区域，可见多种骨细胞以及骨陷窝，9个月后再次对相应区域行组织学检查，未见植骨材料存留。但是，当DFDBA和屏障膜联合使用时，有些相反的结果。

为了获得更多质量更好的骨，越来越多的人对生长因子表现出了极大的兴趣。现今临床上可供使用的有：重组人血小板衍生生长因子（rhPDGF）(Gem 21; Oseohealth Inc, Shirley, Ny,USA), 重组人骨生成蛋白2（rhBMP-2; InfuseMedtronicsInc, Minneapolis, MN, USA）。从患者自身血液中获得的富血小板生长因子是一种含有多种生长因子的复合物。

E. GBR包括一系列技术，比如牙槽嵴保存术，上颌窦提升术，种植体周围GBR，以及牙槽嵴提升术。这里主要讨论牙槽嵴提升术。手术一般是从切除牙槽嵴顶的角化组织开始，颊舌侧翻开全厚瓣以充分暴露骨缺损区（图5A，B）。在暴露的皮质骨上打孔，即去皮质，使得自体骨中有骨生成能力的成分，比如血供、成骨细胞以及生长因子进入移植物中（图5B），而后植入稍多量的异体骨以补偿后续的吸收（图5C），安放屏障膜，确保充分覆盖于牙槽嵴顶（图5D）。

为了达到术区的初期闭合，需要行松弛切口（图5E），大多数建议应在术后10～14天拆除缝线，且术后2～3周后不要行修复治疗，以避免在早期愈合中对创口施压。

在牙槽嵴提升术的翻瓣中需要特别注意的是：切口应该离屏障膜尽可能地远（垂直松弛切口距离骨移植区域至少一个牙位）。在上颌前牙区域，垂直切口应离美观区域尽可能地远。再生性牙周手术后通常全身性使用抗生素，尽管相关文献报道其真正的疗效其实并不大。

F. 通过对不同骨移植材料应用于牙槽骨提升的效果进行随机对照临床研究的文献进行Meta分析，表明相关的研究很少，并且绝大多数研究的样本量过少。尽管用于水平及垂直向牙槽嵴骨增量术都有效果，但尚不清楚哪一种更有效。

根据文献报道，使用异种骨行垂直方向的牙槽嵴提升术的预后较差，而且可能导致较多的并发症，包括种植体失败的可能[8]。Lindhe 等建议说，对于下颌骨的垂直向骨缺损，短种植体是一个更好的选择。而Simion 等建议，用自体颗粒骨行垂直骨提升术最多提升约4mm的骨量。

Meijndert及其团队指出用块状以及颗粒状骨（Bio-Oss）行水平向的牙槽嵴增量术时，种植成功率较高，与Donos 等的综述结果一致。他们的结论如下：放置在移植材料的种植体的稳定性和原有骨的稳定性结果相似。而在屏障膜方面，该研究指出可吸收膜和不可吸收膜均有良好的效果。

Donos的综述指出，不论骨提升术以及种植步骤如何，种植体的成功率为91.7%～100%，而在对照区为93.2%～100%，观察时间分别12～59.1个月。而其中已经包含了植骨同期种植。“在显著的增加骨量（87%～95%）方面，似乎骨块更有优势”。

Fiorellini以及Nevin[34]提供了更多的证据来证明这一观点，他们的综述阐明了骨提升术后的种植体存活率，几种不同的GBR技术行骨增量以及原有正常骨上的种植，结果相似。

G. Li以及Wang的综述中指出用颗粒骨行GBR可能发生的并发症如下：

1. 屏障膜的暴露。

2. 炎症反应。

3. 瓣塌陷（与不可吸收屏障膜的使用相关）。

4. 感染。

5. 切口处开裂。

6. 移植物量的减少或者丧失。

7. 牙龈下血肿。

上述并发症的处理如下：

1. 屏障膜的暴露：一个研究中，种植时同时联合应用不可吸收屏障膜以及FDBA，达到完整骨修复的比率是96.8%。该报道指出，屏障膜的暴露率为29%，但是对于骨再生的影响并不大。有文献报道指出，过早去除不可吸收膜可以导致成骨失败。上述情况通常可以通过使用0.12%

的氯己定含漱以改善口腔卫生。

2. 炎症反应：在可吸收膜的降解过程中，随之发生局限性炎症反应，像之前所阐述的，其对牙槽嵴提升术并无明显影响。手术损伤也可以造成明显的炎症反应，造成术区肿胀局部组织压力过大甚至伤口裂开。为了避免此并发症，应该小心地采用无创技术，并于术后采用糖皮质激素类药物如泼尼松龙。

3. 瓣塌陷（与不可吸收屏障膜的使用相关）：因为使用不可吸收屏障膜行GBR时，瓣下面的组织没有血供，对于GBR的成功不利。所以，翻开的瓣需要有一定的厚度以及很好的血供。

4. 感染：仔细地外科无菌操作，以及术后用无菌生理盐水仔细清洗术区，可以降低感染的可能性。术前以及术后全身系统使用抗生素可以提高牙槽嵴提升术的成功率。青霉素，阿莫西林，克林霉素，阿奇霉素以及甲硝唑均可以使用。当抗生素无法控制感染时，有必要移除骨移植物。

5. 切口处开裂：如前所述，仔细地无创外科操作以及糖皮质激素的使用可降低切口开裂的可能。更加重要的是，术者必须要将瓣从黏骨膜下彻底地分离以达到无张力缝合。

6. 移植物量的减少或者丧失：此时，应该重新评估患者病情。当选择用短种植体或者再行GBR的情况应该仔细考虑。

7. 舌下血肿/出血：GBR在牙槽嵴提升尤其是垂直方向骨缺损的提升术中，可以导致一些严重

的并发症，比如说危及生命的舌下血肿以及出血，严重的不适感以及疼痛。可用纱布于出血点处局部加压直到出血停止或者使用填塞法。可以考虑血管结扎术以及电凝止血法，使用前充分考虑。