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请回答下列问题： 

您的眼睛对各种光源敏感吗？      □是□否  

您的皮肤很容易被晒伤吗？        □是□否  

您现在怀孕吗？                  □是□否    

请仔细阅读一下内容  

1. 专业冷光牙齿美白合适人选  

想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您单独制定适合的美白牙齿方案。 

2. 美白效果   

牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙齿能够美白到何种程度。黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比灰色和灰棕色的美白效果好。因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，美白可能需要一次以上的疗程。如果您有任何疑问，请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认，从而确定最终的治疗方案。 

3. 保养维护   

在治疗后应注意：24小时内，牙齿容易着色，应避免饮用茶、咖啡、可乐、红酒、莓果类饮料、有色漱口水、食用深色食物及尽量避免吸烟。在牙齿美白后的 24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表面会重新形成保护膜。此外，美白的保持时间长短会因饮食习惯和牙齿结构不同。 

4.潜在的问题与风险   

任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，请详细阅读以下信息，如果有任何疑问，请在签名之前和您的牙医确认。 

（a）牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉到轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时既有敏感现象，请在治疗前告知，我们会调整剂量和冷光照射时间，以减轻您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸疼现象。针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程前建议病人服用止疼药。在疗程中若您感到任何不舒服，请通知牙医，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。牙齿美白后的轻微酸痛感通常在12到24小时就会自行消除。     

（b）牙龈和口腔组织不适：暂时性的灼热可能出现在疗程中，一般是因为口腔组织接触到美白剂，我们会为您涂抹牙龈保护剂，尽可能地不让这些情况发生，完全保护您的口腔组织。此外，为了达到最好的美白效果，我们将使用开口器撑开您的嘴唇，因此您可能感到轻微的不适，这类的不适在美白治疗结束后会消除。大部分病人在治疗过程中不会产生不适感，如果您的口腔有不舒服的感觉，请以温水漱口。    

(c).补牙、假牙、贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过这种美白方法改变颜色，漂白的结果和真牙颜色不同，我们将尽可能为您消除假牙上的斑点。所有修复过的牙齿、假牙、补牙填充物等，可能会出现与漂白后的自然牙色不同，请在疗程进行前和您的牙医讨论。   

5.您的权益   

为了确保美白效果及维护您的健康，美白前请务必确认您的一次性美白剂包装未经开封。  

授权书 

本人在这份文件中提供的资料正确无误。本人已经详细阅读完并理解以上的信息，对于-----------齿科和其所提供的服务，本人已经有完全的了解，所有本人的疑问已经获得该机构专业人员的完整回答，本人对所获得的信息和回答感到满意。于以上的认知，

本人授权------  齿科以及该机构专业医疗人员为本人实施牙齿美白疗程，并同意支付所有费用。      

客户签名:----------                   日期:--------------        

医生陈述 

我已经告诉患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，对于患者的所有提问都给予了解答。 

牙医签名:--------------              日期:---------------