作者：郁葱 重庆医科大学附属口腔医院麻醉科

牙齿与身体有着一种密不可分的亲密，相互影响。牙齿不仅能咀嚼食物、帮助发音，而且对面容的美有很大影响。人们常把口腔健康作为衡量美丽的重要标志之一，甚至关系到社交活动和地位，可见如今人们对于牙齿及口腔的重视程度有多高。口腔医学的诊断和临床治疗技术经历了上百年的发展, 现已建立了完善的理论基础和临床技术规范。但对口腔疾病本身或治疗中的疼痛或恐惧受重视居多却少有人真正研究和实践过该领域，本文仅对口腔疾病的无痛治疗的发展做一回顾, 并分析当前的发展趋势, 与同行共同探讨。

1、口腔门诊治疗的特点

1.1 涵盖科室广、治疗手段多

涵盖口腔颌面外科、牙体牙髓科、牙周粘膜科、种植科等各个口腔亚专业；包括牙齿以及相邻软组织及腺体。

1.2 人群年龄分布跨度大

从根本无法配合治疗的幼儿到复合有各系统疾病的高龄老人

1.3 疼痛或焦虑的表现复杂、个体差异性大

1.3.1 表现为焦虑、恐惧甚至根本无法耐受，疼痛视觉模拟评分（Visual Analgesia Scale VAS）可以表现为0-10分（及根本无痛到剧烈疼痛）。

1.3.2 牙科焦虑症(Dental Anxiety; DA) 是在口腔治疗中的一种常见的心理障碍，严重影响着患者的身心健康和生活质量，患者对口腔疾病的治疗感到紧张和害怕而表现出烦躁不安 ,心慌气短甚至逃避治疗的现象。表现为:患者在候诊和治疗时流汗，呼吸、心跳不由自主的加快；对口腔内的刺激变得敏感；儿童表现为哭闹、拒绝甚至反抗治疗；成人表现为心慌、颤抖、恶心甚至终止治疗。牙科焦虑症患者基本都有口腔治疗的痛苦回忆。这一切都源于疼痛。它不利于口腔疾病的治疗，更可能延误治疗使患者失去保住牙齿的机会。

1.3.3 疼痛的定义：1979年国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛定义为：一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。

疼痛的定义告诉我们，疼痛是与生俱来的，这使得人们对疼痛或者习以为常，或者认为不可避免。当一个人患病后，不仅要忍受疾病带来的疼痛，同时要忍受治疗过程中可能带来的恐惧或疼痛，可以说疼痛贯穿疾病的整个过程。而这种恐惧或疼痛可能是逃避就医的主要原因。

1.3.4 手术、麻醉部位相互重叠干扰，时间长短不确定

1.3.5 门诊量大，患者要求高，情况复杂

2、口腔门诊无痛治疗的策略

利用麻醉方法实施的无痛治疗归属于监护下麻醉（monitored anesthesia care MAC）的范畴[1]，根据上述口腔门诊患者的特点，将麻醉学原理与医院具体实际相结合，我们总结和成功实施了以下几种无痛治疗的方法：

2.1氧化亚氮吸入麻醉下口腔治疗

氧化亚氮俗名“笑气”，是无色有甜味的气体，短时间吸入即产生镇痛作用，镇痛效果强而镇静作用稍弱，与其他强效吸入麻醉药不同，其最低肺泡有效浓度为104%，麻醉作用比较弱。约150多年前，美国牙医Horace Wells医生发现“笑气”具有镇痛作用，并在未使用局部麻醉的情况下吸入笑气，成功的拔了一颗牙，形成我们今天的技术雏形。目前我们通过专门的笑气和氧气混合装置吸入一定比例的笑气对意识水平产生轻微的抑制，同时配合其他的镇痛手段，病人能够保持连续自主呼吸及对物理刺激和语言指令做出相应反应的能力。整个治疗过程中，病人没有完全丧失意识，保护性反射活跃,并能配合治疗，起效和恢复迅速，在适量用药和操作正确的情况下几乎没有任何副作用，安全性大，避免医源性心理创伤，降低医生压力，节约时间，提高效率[2]。

本技术在上世纪50-60年代还应用于分娩镇痛，但由于缺乏精良的药物吸入装置和监测技术，以及新型麻醉药物层出不穷而逐渐淡出无痛分娩领域，而氧化亚氮吸入镇静技术用于成人牙科治疗仍然是最安全舒适和应用最广泛的麻醉方式，其原因正是麻醉科医生在治疗过程中发挥了重要作用，借助于多种镇痛方法的相互弥补和规范化的管理模式保证了其安全高效地进行。

2.2儿童全凭吸入麻醉下口腔治疗

历来儿童口腔治疗是一个非常困难的过程，甚至由于儿童的不配合延误口腔疾病的治疗，造成终身的遗憾；或者采用恐吓以及暴力的手段强迫其治疗，给孩子带来长久的心理创伤。麻醉下治疗一直西方发达国家以及我国沿海发达地区提倡的适合任何儿童的治疗方式，。

2.2.1学龄前儿童无痛口腔治疗的特点

（1）<7岁或者智障、脑瘫儿童的口腔治疗非常困难，由于儿童先天对医院环境及医务人员的恐惧心理，主要是对尖锐的治疗器械和手机声音。

（2）以门诊治疗为主，无需住院，无需特殊准备（仅在治疗前禁食水），可以让儿童迅速进入睡眠状态，对整个治疗过程无记忆，治疗结束后快速苏醒，无任何副作用及不良反应，全过程无注射及创伤。尽管近年来静脉麻醉药物发展迅速，但吸入麻醉药由于具有麻醉效能强和易于控制，无静脉穿刺，更适合口腔手术的麻醉，单纯吸入麻醉即可满足口腔常规操作需求。

（3）需要便捷的就诊程序，利于患儿及家属就诊和方便医务人员回访。

（4）麻醉方式尽量简捷，以最大限度减少对患儿生理干扰和促进术后康复为原则。

2.2.2学龄前儿童无痛口腔治疗的方法[以全凭七氟烷(Sevoflurane)吸入麻醉为例]

（1）七氟烷合成于1968年，主要抑制中脑网状结构的多种神经元活动。作为一种新型吸入麻醉药已广泛地应用于包括儿童门诊口腔治疗在内的各种儿童门诊手术中，由于其呼吸道刺激小，血气分配系数低（0.63），麻醉诱导和苏醒非常迅速，配合喉罩能完全满足口腔颌面外科门诊手术的要求。

（2）优点：效果肯定，无注射住院，患儿接受程度好；适合任何儿童牙病。缺点：设备、人员要求高，需要一定病人量的保证。

2.3 全凭静脉麻醉下口腔治疗

目前，包括无痛人流、无痛腔镜在内门诊无痛治疗中最成熟的手段便是丙泊酚和各类镇痛药物的组合[3]，由于口腔特有的生理解剖位置，在使用吸入麻醉的过程中，会与术野发生重叠。而全凭静脉麻醉的方式，使得麻醉手段丰富、适用范围变得更加广阔。但在我们的临床实践中发现，该组合并不符合口腔门诊无痛治疗的特点，原因包括：治疗时间长短不确定，麻醉调控比较被动；手术、麻醉部位相互重叠干扰，气道无法控制，误吸、窒息、呼吸抑制等无法完全避免；需要病人不断张、闭口配合治疗。

右旋美托咪定（Dexmedetomidine）是一种具有高选择性α2肾上腺能受体激动剂,通过激动中枢神经系统α2受体引发自然的非动眼睡眠状态（浅睡眠）,能起到镇静、催眠、镇痛、降低应急反应，对血流动力学有稳定的作用。右旋美托咪定对循环系统抑制作用仅表现为心率降低，在镇静过程中,对呼吸系统抑制作用甚微。而且这种镇静状态可以被刺激或语言唤醒,醒后神智清醒,能按照指令配合治疗。在美国已广泛应用于各类手术的MAC中[1,4]。

丙泊酚为目前门诊最常用的静脉麻醉药物，通过激活GABA受体，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，发挥镇静催眠作用。但血压下降、呼吸抑制始终无法避免。与传统的注射丙泊酚相比较，全凭右旋美托咪定静脉麻醉更适用于门诊口腔的无痛医疗，主要表现在使用右旋美托咪定的患者处在浅睡眠状态，当需要配合医生“张口”或“偏头”等指令性动作时，患者能被迅速唤醒并配合，顺利的完成治疗；无明显的呼吸抑制，安全系数更高。

重庆医科大学附属口腔医院于2006年依托于麻醉科和全院各科综合力量开展口腔门诊无痛治疗。满足了牙科焦虑症患者以及合并有全身基础疾病患者等治疗口腔疾病的需求，主要采用国际主流的笑气吸入镇静技术，复合各种镇痛镇静方法和监测技术，结合规范的四手操作配合，缓解各种口腔疾病的治疗过程中的焦虑紧张情绪、无法配合治疗的儿童以及对在口腔疾病的治疗过程中合并严重基础疾病的预防及治疗。是全国就诊人次最大的无痛口腔治疗门诊。所以，无论采取何种无痛治疗方式，连续的生命体征监测与多种镇痛方案结合是必不可少的、是顺利实施的必要保证[5]。

3、口腔门诊无痛治疗的规范化管理

无痛治疗技术在我国改革开放的三十年中可谓是蓬勃发展，这反映了我国经济文化水平提高后人们对医疗服务水平发展的内在要求。同时，由于无痛技术大量通过麻醉手段实施，无痛舒适与医疗风险之间可能仅有一步之遥，许多不良事件也屡见报端，如何规范、安全地实施（特别是口腔门诊的特殊性）是刻不容缓、义不容辞的。

3.1 医院高度重视

无论是发达国家，还是发展中国家开展无痛治疗，甚至是建设无痛医院的经验告诉我们，有医院层面的倡导和协调是必需的，通常的做法是：

建立指导委员会（小组 → 协调麻醉科和各临床科室医务人员培训 → 疼痛评估→疼痛处理指南→公众宣传→ 再评估。

3.2 以麻醉科为主导、各科室间通力协助

由麻醉科牵头，建立无痛治疗平台工作模式，麻醉科安排固定人员和设备，提供各种检查和治疗的无痛技术。它的优点是：医院的医疗资源能更好整合和利用；规模化实施口腔门诊无痛治疗；麻醉科以最少人力发挥最大作用，同时也为口腔专科医院麻醉科发展提供支持。

3.3 由医院层面出台相应就诊流程、应急机制；护理、院感均有章可循，无痛治疗平台最终形成口腔门诊手术治疗中心，各科室相互制衡，各司其责，逐步形成医院的核心竞争力和优质医疗资源。

4、口腔门诊无痛治疗的展望

4.1 无痛治疗的理念深入人心，逐步形成舒适化口腔医疗

中华医学会麻醉学分会主任委员于布为教授曾经说过“今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方向来发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问将是主导学科”，随着我们医学模式由传统的生物医学模式向以社会-心理-生物医学模式的转变，人在整个医学模式中的地位越来越重要，无痛治疗仅仅是初级阶段，今后对人格的尊重、隐私的保护将贯穿治疗的始终，所以口腔专业的无痛治疗是向新的医学模式转变中的有益探索。

4.2 以无痛治疗、微创治疗为实现舒适化口腔医疗主要手段

现代麻醉学理论与药物的发展为包括口腔门诊无痛治疗在内的日间手术麻醉（Day-case surgery anesthesia）发展提供了有力的保证，在我国由于存在优质医疗资源有限，医患关系紧张，医疗费用相对偏高等客观原因；微创外科技术及先进监测手段为日间手术发展提供了技术保障。所以，门诊舒适化口腔医疗将代表未来口腔医学的发展方向。

4.3 以促进病人早期康复为主要目标

无论我们采取什么治疗手段，外科病人始终会经历组织损伤与修复的阶段，但如何缩短该阶段、促进病人早期康复、减轻术后反应程度，我们医务工作者将大有可为，例如：阻生齿手术中微创手术器械的大量应用；口腔激光替代传统治疗方法能显著减少出血及肿胀；合理使用麻醉药物能显著减少种植手术后疼痛等等都是促进病人早期康复的代表，而这恰恰是舒适化口腔医疗的延伸，对降低手术并发症、缓解医患紧张关系、打造医院核心竞争力大有裨益。

时光倒转，三国时，有蜀汉大将关云长刮骨疗毒的壮举。而回到今天，试问还有谁能忍受那般的痛苦。疼痛是柄双刃剑，它不仅是对人类在遇到伤害时的保护，也是对人类生理及心理的伤害。当然，人对生理的需求远远大于心理的需求。人可以不听音乐，但不能不吃饭、喝水。人可以忍受心理的委屈，但很难忍受没有麻醉的手术。因而，由于麻醉的出现，人们也渐渐远离了手术治疗时的痛苦。随着医疗水平的不断进步和人民生活水平的不断提高，人们已不再满足于麻醉仅仅与手术相伴，而更多的是期盼医生们把整个治疗过程从无痛变得既安全又舒适。

【参考文献】

[1]. Keith A. Candiotti KA,Bergese SD,Bokesch PM,et al.Monitored Anesthesia Care with Dexmedetomidine: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Multicenter Trial. Anesth. Analg. 2010; 110: 47 - 56.

[2]. Zier JL, Tarrago R, Liu M, Level of Sedation with Nitrous Oxide for Pediatric Medical Procedures. Anesth. Analg., 2010; 110: 1399 – 1405

[3]. Smith I, Monk TG, White PF, Ding Y. Propofol infusion during regional anesthesia: sedative, amnestic, and anxiolytic properties.Anesth Analg 1994;79:313–9

[4]. Mason KP ,Lerman J, Dexmedetomidine in Children: Current Knowledge and Future Applications. Anesth. Analg. 2011; 113: 1129 - 1142.

[5]. Ishizawa Y. General Anesthetic Gases and the Global Environment. Anesth. Analg. 2011; 112: 213 - 217

作者简介：郁葱

医学博士、硕士研究生导师、副主任医师、副教授，

现任重庆医科大学附属口腔医院麻醉科主任、舒适牙科主任，中华口腔医学会麻醉学专委会委员，口腔镇静镇痛学组成员，重庆市口腔医学会儿童口腔专委会常委，重庆市医学会麻醉学专委会委员，从事临床麻醉及无痛治疗专业工作十五年，对口腔门诊无痛造诣颇深。

承担多项重庆市科委、重庆市卫生计生委科研课题，发表科研论文20余篇，SCI收录5篇，参编著作3部，主编著作1部。在儿童和成人口腔门诊镇静镇痛治疗和合并症的评估方面具备丰富的理论知识和临床经验。

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