牙槽窝处理的历史：

  众所周知，天然牙拔除后牙槽窝会出现明显的变化。尤其在上颌，牙齿拔除后的自然愈合过程中会出现大量的骨丧失，从而出现牙槽骨三维形态上的改变。随着口腔种植学长足的发展，人们逐渐意识到应该更好的理解天然牙拔除后牙槽骨的改建，从而避免或减少这种拔牙后的骨丧失。

  因此，大量的研究集中于各种骨移植材料、屏障膜、胶原海绵以及生物制剂等，以期能够减少牙缺失后牙槽骨的形态变化。我们知道拔牙窝的处理可以减少牙槽骨三维形态的改变，但在以往研究中还未发现有哪种方式能够可预期地完全避免这种改变的发生。

  此外，如果没有一个稳定且恒定的血液供应，骨就无法存在。骨移植材料广泛地应用于拔牙窝的处理，并且可以有效地减少拔牙后骨三维形态的变化，但是唇颊侧骨板水平向和垂直向仍然会有0.5～1mm的吸收。这主要是由于拔牙后牙周膜消失，骨组织血液供应大量减少，而牙周膜组织可以为牙槽骨提供高达90%的血供。

  近年来，血液衍生物（PRF & CGF）作为一种潜在的减少骨改建的生物材料已被广泛的研究。PRF & CGF具有更多的促进组织再生及伤口愈合的理想特性，因为它可以在拔牙窝中聚集形成纤维蛋白凝块。事实上，大多数医生都是首先将血液衍生物应用于拔牙窝处理中的。

（二）  牙槽窝改建的规律：

  目前被引用最多的牙槽骨改建临床前实验研究是Auraujo和Lindhe在2005年进行的。他们研究的价值在于在动物模型上通过组织学来评估拔牙后牙槽骨三维方向变化，而不是通过手动探测或通过牙槽嵴卡尺测量。他们应用犬类模型，提供了可靠的证据证明拔牙后8周内，牙槽骨出现了快速的吸收（图1）。

 图1 实验位点拔牙缝合后即刻口内照（左上）

  口内照显示第三、第四下颌前磨牙拔牙窝（远中根）拔牙后即刻照片。注意第四前磨牙拔牙窝颊舌向宽度大于第三前磨牙（左下）。牙齿拔除前组织学评估，颊舌向切片显示拟拔牙位点。注意舌侧牙槽嵴顶较颊侧更靠近釉牙骨质界（CEJ）（箭头所示）。结合上皮根方所在位置（aJE）（三角箭头所示）。BB，颊侧骨壁；LB，舌侧骨壁；CEJ，釉牙骨质界。甲苯胺蓝染色；原始放大率×16。Araujo等.2005.

拔牙后2周，可以观察到大量的多核破骨细胞聚集在颊侧骨板处，并可见空隙（图2）。这是牙缺失后牙槽骨随时间改建过程中的第一个组织学阶段。

图2（A）愈合1周及2周后拔牙位点切片

  注意拔牙窝中央大量的临时基质，仍然是凝血块。BC，凝血块；B，颊侧；L，舌侧；PM，临时基质。HE染色；原始放大率×16。（B）愈合1周。颊侧（a）舌侧（b）牙槽嵴顶区域。颊侧骨嵴顶几乎都是束状骨，而舌侧嵴顶由皮质骨和束状骨组成。注意颊舌侧嵴顶均存在的破骨细胞（箭头所示）。A，骨壁内侧；BB，束状骨；CB，皮质骨；O，骨壁外侧；箭头，破骨细胞。HE染色；原始放大率×50.Araujo等.2005

研究发现拔牙后8周内，可以观察到出现了非常明显的骨吸收，尤其是菲薄的颊侧骨板（图3）。

图3 拔牙后第1、2、4、8周牙槽窝表现。注意牙槽窝中央大量的临时基质，仍为血凝块。BC，凝血块；B，颊侧；L，舌侧；PM，临时基质。HE染色；原始放大率×16。蓝色线标示出颊侧牙槽骨垂直向丧失。Araujo等.2005

  Auraujo和Lindhe认为，颊/舌侧骨板的吸收呈现出互有重叠的两个阶段，阶段1：“束状骨吸收并被编织骨取代”；阶段2：“吸收是从骨壁外侧开始的。”而颊侧骨吸收更快的可能原因是：它几乎全部由束状骨组成，所以吸收更多更快，而且会出现牙槽嵴垂直向高度的降低。Scala及其团队在2014年进行了相似的实验研究，观察猴的拔牙窝愈合模式。灵长类动物模型与人类更相似，所得结果可能更有意义。在这个研究中发现，拔牙后30天，一半的束状骨丧失，拔牙后90天，超过90%的束状骨丧失。

（三）牙槽窝处理的材料与方法：

  过去10多年间，大量研究集中在如何利用各种骨生物材料减少拔牙后牙槽骨吸收，包括但不限于屏障膜、骨移植材料、生长因子治疗等。最常应用的材料为骨移植材料，分为四大类，包括自体骨、同种异体骨、异种骨以及人工合成骨移植材料（图4）。

图4 口腔应用的骨移植材料分类。Osteology Meeting,Monaco,2011

  胶原屏障膜更是被广泛用来防止软组织浸润生长、促进新骨形成。尽管应用了如此之多的减少拔牙后骨吸收的手段，目前无任何一项技术能够完全地、可预期地避免拔牙后的骨丧失。大量的系统综述显示，尽管应用了各种技术，仍然会有0.5～1mm的骨丧失。而且，在过去的10年中，还有很多研究在探索翻瓣拔牙的效果。因为牙缺失后牙周膜（主要的血供来源）消失，人们更加关注黏骨膜瓣翻瓣的后果（黏骨膜瓣可以将血供从骨膜引入失去主要血供的拔牙窝）。

  如今人们达成共识：在拔牙时应该尽可能采用微创的方法，并且避免翻瓣。很多外科技术和器械都是基于这个理念来应用的。

  MacBeth等人在2016年发表了类似的文章，主要研究两个问题，第1个问题是：牙槽嵴保存术后，相比不处理拔牙窝，其线性距离、牙槽骨体积、角化龈宽度、组织学特征等的变化以及患者的预后。第2个问题：通过3种不同方法处理的拔牙窝的上述变化，

包括：（1）引导骨再生术（GBR）；（2）拔牙窝植骨；（3）拔牙窝封闭。研究结果显示，牙槽嵴保存术相比不做处理的拔牙窝，垂直向骨吸收明显减少。水平向骨吸收结果不一。不同方式进行的牙槽嵴保存术在骨量保存、骨形成、角化龈宽度变化以及并发症方面作用无明显差别。

因此，综上所述，我们可以确定两个重要共识：

1、文献回顾表明，目前尚无一种拔牙后处理方法可以完全地避免牙槽骨变化。不管是否应用牙槽嵴保存技术，束状骨都会吸收。

2、目前尚无特别理想的方法来进行牙槽嵴保存术，包括GBR、牙槽窝充填、牙槽窝封闭或者以上技术联合应用，效果均不理想。

未完待续

原创： 崔广 博士  口腔种植读书会