下颌阻生第三磨牙拔除导致下牙槽神经损伤最为相关的X线平片特征包括以下7种：①根尖影像变暗；②根尖影像偏斜弯曲；③根尖影像狭窄；④根尖分叉呈明暗双影；⑤下颌管影像偏移改道；⑥下颌管影像缩窄；⑦下颌管骨白线影像中断（图1）。

图1 与下牙槽神经损伤风险增高相关的7种影像学表现

　　根据CBCT显示的下颌管形状可将其分为以下3种：（卵）圆形、水滴形和哑铃形，拔牙导致神经损伤的病例多为（卵）圆形或哑铃形。

术前检查和判断

　　由于下牙槽神经和下颌管独特的解剖结构，术前影像学检查对判断神经位置、制定手术方案、避免神经损伤等具有非常重要的意义。通常根尖片或全景片可解决大部分病例的术前检查和判断问题，具有成本低廉、应用便利等优点，但成像为二维平面，不支持在冠状、矢状和轴向多平面成像，不能三维显示阻生牙和下颌管之间的关系。故建议当根尖片或全景片显示牙根根尖变暗、下颌管骨白线中断、管腔狭窄等情况时，可以采用螺旋CT或CBCT进一步明确牙根与下颌管的关系。
　　在临床实践中，CT或CBCT检查虽然能够帮助判断神经损伤的风险，但不能有效降低阻生第三磨牙拔除时发生下牙槽神经损伤的概率，所以这些三维影像学检查的主要目的在于诊断，应告知高风险患者拔除复杂阻生第三磨牙后可能的并发症，并在必要时提供书面知情同意书。

　　拔牙后出现下牙槽神经损伤的病例尽管很少，但是一旦出现会给患者带来很大痛苦，是拔除下颌阻生牙最严重的并发症。下牙槽神经损伤的诊断依据主要根据以下几个方面。主观症状：以患者的描述为主，如下唇麻木等；客观检查：临床感觉神经功能检查包括浅表痛觉、触觉、两点辨别觉、深部痛觉、温度觉、实体感觉等，一般需要由神经专科医师进行诊断，必要时做电生理诊断检查。如果神经损伤症状在2年后仍然未改善，被认为是永久性功能丧失。建议按照图2所示流程进行感觉神经功能检查。

图2 拔牙后感觉神经功能检查流程图

在进行下颌第三磨牙拔除等可能涉及下牙槽神经和下颌管结构的牙拔除术时，术前影像学检查和详细综合评估对于了解神经损伤风险非常重要。
如前所述，锥形束CT等X线检查手段可以仔细分析下颌第三磨牙和下颌管的解剖关系。牙槽外科门诊应设置分级检诊和治疗制度，根据智齿拔除等手术的难度评估，由相应级别或资质的医师完成，将术者经验不足等主观因素对神经损伤的影响减至最低。
对于高风险病例，应向患者交代清楚可能发生的并发症并签署知情同意书。
使用先进的拔牙工具和微创拔牙技术，可使拔牙过程对患者产生的身心创伤和影响最小化。
微创拔牙是指在拔牙过程中，使用标准拔牙器械，应用微创手术技巧。标准拔牙器械一般包括：外科专用动力系统（气动或电动手机等）和外科专用切割钻、专用牵拉显露器械、专用吸引器、开口咬合垫等。

手术技巧主要包括：
①采用专用牵拉器械使术野显露充分的同时减小手术切口；
②四手操作随时吸净唾液和创口渗血；
③合理设计牙齿分切分块拔除方法以减少周围牙槽骨损伤，尤其是弯根、多根牙，一定要分根分别拔除，避免对下颌管产生挤压等不良应力；
④使用外科专用钻切割牙齿时切忌盲目磨切过深，应保留部分舌侧和深面牙体组织，使用牙挺折裂，从而避免钻头穿透牙齿和周围骨质而切断下牙槽神经或舌神经；
⑤术后根据牙槽窝出血情况给予明胶海绵、纤维蛋白海绵、碘仿纱条等填塞和牙龈缝合等处置，充分止血；
⑥术后给予激素及消炎药预防过度肿胀等。应切忌使用暴力方法拔牙，淘汰劈冠锤击等过时的拔牙技术。

①正畸牵引拔牙法：对于下颌第三磨牙和下颌管解剖关系密切的患者，去除冠周骨阻力，在下颌第三磨牙上粘接牵引钩，以对颌牙或种植支抗钉作为支抗，通过正畸牵引的方法使牙齿殆向移动，从而使牙根远离下颌管后再拔除，避免下牙槽神经损伤随。但这种方法时间长，患者需长期佩戴口内矫治器，可能影响正常进食和日常生活。
②冠切术：是指采用外科专用磨切工具，手术去除阻生第三磨牙的牙冠，并使剩余牙根截面位于牙槽嵴下约3~4 mm，大量生理盐水冲洗术区，保留的牙根不做牙髓治疗，严密缝合周围牙龈软组织待其愈合。研究表明，对于下颌第三磨牙牙根与下颌管密切接触者，冠切术有较高的一期愈合可能，相比常规完全拔除术（尤其是舌向劈冠拔牙术），下牙槽神经损伤率明显降低。此方法的主要问题是，遗留牙根可能出现术后根周、根尖感染性炎症，而需要再次手术拔除。
③预防性冠周去骨术：是指观察牙齿萌出时遇到骨或邻牙阻力，通过外科手术去除部分骨阻力，调整牙齿恢复萌出方向，恢复萌出潜能，在4~8周内牙根可以向咬合方向移动约2-3 mm，从而使牙根远离下颌管。
④下颌第三磨牙拔除后，根尖无炎症时，应避免对牙槽窝进行搔刮。如存在炎症时，最好使用吸唾器将其吸除；当确实需要搔刮时，应用刮匙轻探至牙槽窝底，从牙槽窝底由下往上进行搔刮，避免向牙槽窝底用力，而导致下牙槽神经损伤。