橡皮障使用在牙体修复中的作用

随着材料学研究的不断深入，复合树脂粘结和充填系统都不断发展。以复合树脂为基础的美学修复越来越受到广大医生和患者的青睐。在复合树脂粘结修复的过程中，唾液浸润一直都是复合树脂修复操作最大的敌人，术区隔湿是影响复合树脂修复体寿命的重要因素。橡皮障早在1864年就开始使用，目前仍然是最好的隔离隔湿工具。结合一些文献报道，讲述几个关于牙体修复中橡皮障使用的新观点，回答几个共同关心的问题。

问题1.橡皮障隔离是防止唾液细菌污染吗？

答：使用橡皮障隔湿的目的并不包括减少唾液细菌污染这一项。研究发现，当去除龋坏牙本质，冲洗并干燥牙本质之后，取备洞后表层牙本质进行培养，发现使用橡皮障隔湿和棉卷隔湿时，表层牙本质中的细菌数并没有差别(1)。有学者认为，在根管治疗和牙体美学修复的过程中，唾液能不能被看作一种污染物尚有争议。在自然界，动物受伤时，本能地靠舔舐创口来疗伤；牙齿受外伤脱落时，短时间保存脱落牙最佳的方法是将其含在口底，保证其浸润在唾液中；同时，人们每日会频繁地吞咽唾液，是一种正常的生理反应。

因此，唾液并不被认为是一种含细菌的污染物(2)。然而，使用橡皮障隔离唾液浸润仍然十分必要，因为使用橡皮障的目的是隔离唾液中的水分，预防唾液中的水分对粘结和树脂聚合造成的影响。橡皮障对细菌“污染”的预防与良好的棉卷隔湿法并没有差别，因此使用橡皮障隔离是防止唾液细菌污染的说法不确切。

问题2.使用棉卷也能有效隔湿吗？橡皮障的使用对于术区相对湿度的影响？

答：使用棉卷可以局部暂时性隔湿，但口腔是人体呼吸系统的一部分，是一个接近37℃，相对湿度100%的环境。Akiko等(3)用“术区相对湿度”这一指标来量化隔湿的作用。如果采用棉卷隔湿，术区相对湿度仍然接近100%，远高于室内相对湿度。因此单纯使用棉卷并不足以控制术区的液体对牙体组织和材料的浸润。当使用橡皮障隔离单个牙时，术区的相对湿度可以被降低至与室内相对湿度相当的水平。

术区相对湿度对材料本身有明显影响。体外研究发现复合树脂在温度25℃、相对湿度50%的环境聚合时，其物理性能最佳。当进入温度为37℃、相对湿度100%的口腔环境内，复合树脂聚合后的物理性能显著下降。现在临床常用“一步法”自酸蚀粘结剂，其组份除了粘结单体之外，还含有大量的溶剂。这些溶剂需要在聚合前挥发去除，否则会大大影响粘结剂的聚合率和粘接力。术区的相对干燥对溶剂的挥发至关重要，而在相对湿度100%的环境下，即使采用气枪强吹也不能使溶剂完全挥发。

问题3.橡皮障隔离只需要隔离治疗牙吗？  

答：在临床操作过程中，部分医师常常忽略了在牙体修复治疗和根管治疗中橡皮障使用方法的差别。根管治疗使用橡皮障时，仅仅需要暴露一个患牙或一个患牙及一个邻牙。与根管治疗不同，牙体修复时使用橡皮障隔离至少需要暴露三个以上的牙齿，以提供足够的进入和操作空间，并为牙体形态和颜色的恢复提供参考，便于将整个牙列恢复为和谐的形态。在使用树脂修复切牙和侧切牙的时候，橡皮障隔离范围为左侧第一前磨牙到右侧第一前磨牙，暴露出患者张口正面可见的牙列，利于美学形态的恢复。即使是修复尖牙及尖牙后方的前磨牙和磨牙时，橡皮障隔离区也需要从同侧扩展到对侧侧切牙：即当手术区为尖牙时，隔离范围为同侧第一磨牙到对侧侧切牙；手术区为前磨牙时，隔离范围远中包括两个邻牙，近中到对侧侧切牙；手术区为磨牙时，隔离范围远中尽可能远，近中也延伸到对侧侧切牙。

需要注意的是，当橡皮障隔湿暴露牙齿数目增多时，术区的相对湿度较暴露单个牙增高，增高的程度受多种因素的影响。同时，橡皮障的张力也会增加，使得牙齿与橡皮障之间的间隙增加。因此在固定橡皮障时要避免橡皮障被过度拉伸，以免破坏术区相对干燥的环境。

问题4.各类洞型都需要橡皮障隔湿吗？ 

答：对于I、II、III、IV类洞的复合树脂修复，良好的粘结过程对于保持修复体边缘完整性非常重要，如果酸蚀后的釉质或牙本质被唾液浸润，复合树脂的粘结将显著下降。而在充填和固化过程中，如果复合树脂被唾液浸润，材料的物理性能将显著减低。因此， I、II、III、IV类洞采用复合树脂修复时一定要使用橡皮障。

由于V类洞接近牙龈，因此V类洞的修复在临床上一般较少采用橡皮障， V类洞较I、II、III、IV类洞也有着较高的脱落率。V类洞的修复推荐使用排龈线进行排龈，结合棉卷进行隔湿。

问题5.橡皮障对牙齿邻面接触有影响吗？

答：有影响。目前，复合树脂直接修复被广泛用于修复II类洞和恢复相邻牙齿的邻面接触。良好的相邻牙齿的邻面接触关系能维持咀嚼过程中牙弓的稳定性，防止食物嵌塞，保护牙周组织。在II类洞修复的过程中，除了恢复邻面接触点的形态，重建良好的邻面接触力也非常重要。研究发现，使用橡皮障隔湿时，术区牙齿之间的邻面接触力显著高于对侧，拆除橡皮障之后，邻面接触力恢复至与对侧相同(4)。这一改变可能导致在II类洞预备暂时去除邻面接触时，由于术区邻面接触力增高，邻牙会向窝洞方向发生微小角度的倾斜，从而使得充填时邻面接触恢复不足。 这一现象在下颌牙中比上颌牙更加明显，可能与牙槽骨的结构有关。临床医师应该在操作中了解这一现象，尽量避免这一现象产生的不利影响。

问题6.橡皮障的使用能使患者，特别是儿童感觉紧张吗？

答：橡皮障的使用能够减轻患者，尤其是儿童的紧张感。有研究比较了在使用和不使用橡皮障的情况下，有经验的医生对儿童和青少年进行窝沟封闭操作时医生和患者的紧张感。实验中用主观参数（问卷）和客观参数（脉搏频率，呼吸频率，皮肤电阻和术前术后血压）来评价医生和患者的紧张程度。实验发现与棉卷隔湿相比，使用橡皮障进行隔湿不仅能显著降低儿童或青少年治疗的紧张感，也能显著降低医生操作时的紧张感，节省了操作时间(5, 6)。患者紧张感减轻的原因可能是橡皮障阻隔了治疗过程中患者对于操作步骤的精细感觉，使得患者觉得治疗操作发生在自己的“体外”，从而降低患者的紧张感。而棉卷隔湿会使患者感觉治疗是在自己的“体内”进行操作。

橡皮障的使用使医生的操作更加轻松，医生紧张情绪的缓解可以传递并感染到患者，这两方面的因素使得医生和患者在治疗中的紧张感降低。医生和患者的紧张感降低有助于加快医生的操作速度，节省宝贵的操作时间。

问题7.橡皮障隔离还有其他作用吗？ 

答：橡皮障的使用还有一些其他的作用。比如橡皮障能隔离或收缩软组织，保护患者的舌和颊部免受意外损伤，还能防止器械的意外吞入等。这些作用在当前医患关系紧张的形势下，能够有效的保护医师，具有非常重要的意义。

我们呼吁广大牙医们，请你们多了解和使用橡皮障。推广橡皮障的使用对牙体修复质量的提高有着重要的意义。

参考文献略

作者介绍

陈智

医学博士，1990年毕业于武汉大学口腔医学院，导师樊明文教授。现任武汉大学口腔医学院教授、主任医师，兼任中华口腔医学会第四届理事，牙体牙髓病学专业委员会第五届常务委员，湖北省口腔医学会副会长，国际牙科研究协会会员，《Oral Diseases》杂志副主编，《口腔医学研究》副主编。
 

从事牙髓生物学和牙体修复方面的研究，包括复合树脂修复技术的临床应用和评价，微创牙体修复技术等。共同主编专著《牙体修复》，参编本科生规划教材《牙体牙髓病学》（第版）及其他教材和著作10余部。目前担任住院医师规范化培训教材《口腔医学-口腔内科学》共同主编，本科生规划教材《牙体牙髓病学》（第5版）副主编。2009年参与的《龋病牙髓病的基础与临床研究》获国家科技进步二等奖。

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