相邻牙间的邻面接触与食物嵌塞的关系
黄敏 罗云 王敏
口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院修复科（四川大学）成都610041
[摘要]食物嵌塞是口腔科的常见病征，也是口腔修复的常见并发症，常给患者带来极大的痛苦。其病因复杂，发病机制不明，至今仍缺乏有效的治疗方法。已有研究表明：相邻牙间的邻面接触不良是食物嵌塞的主要原因，并指出食物嵌塞治疗的根本是恢复正常的、紧密的邻面接触并在咀嚼功能运动过程中维持紧密的邻面接触不分离。本文就影响相邻牙邻面接触区的因素，邻面接触的检测手段及邻面接触异常与食物嵌塞的关系作一综述。
[关键词]邻面接触区；触点；牙间隙；食物嵌塞；治疗
[中图分类号]R 783.3 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.03.012
Relationship between the interproximal interface ofadjacent teeth and food impaction
Huang Min, Luo Yun, WangMin. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. ofProsthodontics, West China Hospital of Stomatology, SichuanUniversity, Chengdu 610041, China)This study was supported by the Department of Science andTechnology Support Project in Sichuan Province(0040305301454).
[Abstract] Food impaction is a common disease in dentistry and a common complicationof prosthodontics, whichoften brings great pain to a patient. The complexetiology and unclear pathogenesis of this disease hinder the provision ofeffectiveand individual treatments. Studies have shown that the poor interproximalinterface is the main reason for foodimpaction. They also have indicated that thetreatment goals are to restore the normal and tight interproximal interfaceand tomaintain the tight interproximal interface stability to prevent the interfacebe isolated during chewing. In this paper,we reviewed the factors affecting theinterproximal interface, its clinical examination methods, and the relationshipof theinterproximalinterface with food impaction.
[Key words] interproximal interface； proximal contact； interproximal space； food impaction； treatment
[收稿日期]2015-04-27； [修回日期] 2015-09-30
[基金项目] 四川省科技厅科技支撑项目（0040305301454）
[作者简介] 黄敏，硕士，Email：jxhuangminmin@163.com
[通信作者] 王敏，教授，博士，Email：hxkqwangm@163.com
相邻牙的邻面接触区是指同牙弓内连接相邻牙的连续磨耗面，即相邻牙接触区域[1]。食物嵌塞是指在咀嚼过程中，由于咬合压力的作用导致食物碎块或纤维楔入相邻牙牙间隙内的现象。食物嵌塞是中老年人继牙周病、牙列缺失常见的口腔疾病，研究[2]发现：食物嵌塞的发病率在90%以上，患病人群主要集中在40~59岁年龄段，最常见的牙位是第一磨牙近远中邻面。食物嵌塞常引起胀痛不适、邻面龋坏、口臭、牙龈乳头炎、牙周炎、牙龈萎缩、牙槽骨吸收、牙齿松动，甚至全身营养不良。
本文回顾近年来关于食物嵌塞及邻面接触区的研究，对邻面接触区的研究进展及其与食物嵌塞的关系作一综述。
1 邻面接触区简介
在大多数情况下相邻牙的邻面接触区与触点的含义不尽相同，触点是指近远中邻面上的生理磨耗面，而邻面接触区是指相邻牙间的连接界面。当下颌切牙出现渐进性拥挤时，由于建立了新的邻面接触区，此时的触点等于旧的邻面接触区与新邻面接触区之和；当相邻后牙邻面接触为凸面-凹面接触而非凸面-凸面接触时，只有触点的某一部分构成邻面接触区[1]。邻面接触区随年龄、牙齿排列、拥挤度、咀嚼力而不断变化。常用邻面接触强度，邻面接触区位置、形态、大小来评估邻面接触区。
2 影响邻面接触区的因素
2.1 影响邻面接触强度的因素
2.1.1 咀嚼、面接触类型在非功能状态下相邻牙齿邻面间为轻接触，而Kasahara等[3]认为邻牙间有3~21 μm的牙间隙，但研究一致得出邻面接触强度随咀嚼效率的增大而增强，这与咀嚼功能状态下垂直向力使牙嵌入牙槽窝及近中向力的近中牙移位作用使邻面接触增强有关[4-5]。Oh等[4]的研究发现：有B型面接触（上颌舌尖内斜面与下颌颊尖内斜面的接触）的邻面接触强度弱于无B型面接触，这可能是因为在颊舌尖的不同位置的咬合接触区影响牙齿移位的方向。Vardimon等[6]通过测量发现：习惯咀嚼侧的邻面接触强度更高，与功能状态下习惯咀嚼侧下颌骨的变形有关。
2.1.2 头颅姿势位不同的头颅姿势位影响邻面接触强度。Kim等[7]通过测量不同头颅姿势位下12例无邻面修复体的正常的尖牙到第二磨牙的邻面接触强度，结果显示：从直立位到仰卧位上下颌后牙邻面接触强度明显减弱，反之亦然。这可能是由于不同头颅姿势位影响了牙周膜的血供和不同姿势位下牙齿自身重力对牙齿近远中轴向的影响。
2.1.3 颌位、牙位不同个体之间及同一个体不同牙位间邻面接触强度不同。后牙的邻面接触强度强于前牙邻面接触强度，尖牙与第一前磨牙之间的接触最松，第一磨牙与第二前磨牙之间接触最紧，牙位间邻面接触强度的差异与不同牙位所受力不同有关[6,8]。D?rfer等[8]的研究发现：上颌牙的邻面接触强度明显强于下颌牙，可能是由于力作用使上颌牙侵入牙槽窝而增强其邻面接触强度，而下颌牙的Spee曲线使下颌后牙近中移位并减弱其邻面接触强度。
2.1.4 其他临床研究发现：邻面接触强度从早上到中午明显增强，下午时减弱，这与牙周膜的疲劳和黏弹性的周期节律性变化有关[8]。一般认为邻面接触强度与性别、年龄无关[8]，而Vardimon等[9]对不同性别下颌后牙拔牙3年后邻牙邻面接触强度的对比研究显示：男性的邻面接触强度更强。也有报道开口度通过翼外肌作用于下颌骨，导致下颌骨不同程度的变形而影响邻面接触强度[8]。第三磨牙萌出时的近中向萌出动力，能增强邻面接触强度，而且离第三磨牙越近邻面接触强度增加幅度越大，这可能与第三磨牙的近中向萌出动力通过邻面接触区经牙周组织逐级分散吸收有关[5]。
2.2 影响邻面接触区位置、形态、大小的因素
牙位不同，牙齿排列方式不同，其邻面接触区的形态、位置、大小也不同。理想的前牙邻面接触区是以切龈向为长轴的椭圆形，后牙邻面接触区是以颊舌向为长轴的椭圆形；邻面接触区最常见的形态是椭圆形，第一前磨牙远中、第二前磨牙近中多为圆形，第一磨牙近中肾形多见；接触区多位于切方或者方1/3，第一前磨牙远中邻面接触区2/3位于舌方，1/3位于颊方，第二前磨牙远中、第一磨牙近中则相反。下颌切牙、尖牙的近中邻接面，所有下颌后牙的远中邻接面都是凸形，前磨牙、磨牙近中邻接面凹形的发生概率增加，凹-凸型邻面接触常见于第二前磨牙与第一磨牙间。邻面接触区的面积为0.5~19 mm2，前磨牙邻面接触区面积明显小于磨牙区[1,10-13]。
3 相邻牙邻面接触区的检测方法
3.1 邻面接触强度的测量
牙线是临床上最常用的检查邻面接触松紧度的方法，也有学者根据牙线进入相邻牙邻面接触区的阻力大小将邻面接触程度分为不同的等级。口腔医生和学生在用牙线检测牙齿邻面接触松紧度的准确度上差异无统计学意义，但是不同品牌的牙线对测量结果有影响[14]。牙线检测只是一种定性的方法，在判定有无邻面接触时具有较高的可重复性。也有使用不同厚度的咬合纸或金属薄膜对邻面接触强度进行检测，将最初有阻力进入相邻牙邻面接触区的咬合纸或金属薄膜的厚度等同于邻面接触强度[15-16]，对于相邻牙齿之间无接触并出现牙间隙的情况，可以用不同厚度的牙间隙测量器（塞尺）或者游标卡尺测量相邻牙间的最小牙间隙[17-18]。这是一种半定量的测量，可进行一定程度的定量比较。半定量测量方法存在以下不足：一是塞尺或金属片是刚性的且精度不足，而且在测量过程中有一定的磨损；二是牙齿自身存在一定的动度，不同医生手法及使用力量的不同会导致测量结果有较大的差异；三是当相邻牙邻面接触为凸面-凹面接触时，刚性测量工具不能准确反映牙间隙大小。
上述3种方法在精确性、有效性、重复性方面存有不足，因此不能用于邻面接触强度的定量分析。
Osborn[19]报道了定量测量邻面接触强度的仪器，其基本原理是认为从颊舌向移除位于相邻牙邻面接触区的薄金属条所用的最大摩擦力，等于牙齿抵抗薄金属条导致牙齿近远中向移位的抗力，这种抗力即邻面接触强度。在此基础上一些研究者对测量仪器手柄曲度，金属条厚度等进行了一系列改良[7]，而Vardimon等[9]测量的是金属条进入相邻牙邻面接触区时的最大摩擦力，从面进入测量，以便于后牙区的测量或者咬合功能状态时的邻面接触强度。已经有实验[8]证实该测量方法的可靠性和可重复性，然而测量的都是邻面接触被动分离时的邻面接触强度，不符合生理状况。
Kasahara等[3]运用电荷耦合装置通过显微镜检测发现非咬合状态下相邻牙间存在牙间隙，也有使用立体摄影测量生理状态下的邻面接触强度的[20]。但这2种方法仪器复杂，测量烦琐，临床应用受限。
3.2 邻面接触区位置、形态、大小的测量
已有研究者[21]用游标卡尺测量前牙邻面接触区切龈向的长度。Sarig等[1]用加成型硅橡胶制取相邻牙邻面接触区的印模，在标准光源下，用数码相机获得邻面接触区近中邻面和远中邻面的照片，利用不同厚度硅橡胶印模透光性的差异，在标准光源下通过软件自动获得邻面接触区的图像。Chuang等[13]用3D形态重建来检测邻面接触区，随着锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）在口腔医学的推广应用，CBCT有望成为重建邻面接触区位置、形态、大小的可靠工具。
4 牙齿邻面接触与食物嵌塞的关系
在欧美国家关于食物嵌塞的病因及治疗的研究很少，相反，国内及一些亚洲国家的研究较多，但都缺乏系统深入的研究。出现这种情况与欧美国家食物嵌塞的发病率极低有关，笔者认为这具体与欧美国家良好的口腔卫生状况、口腔防治意识强、牙齿种族特征（临床牙冠长、面宽大）及牙线的普及使用有关；而在亚洲特别在国内其患病率极高[2]，这与严重牙周病、不良的口腔保健习惯、牙签的不正确使用而极少使用牙线、牙间隙刷、缺失牙未及时修复及牙冠相对矮小有关。
4.1 牙齿邻面接触不良是食物嵌塞的根本原因
食物嵌塞的原因错综复杂，以相邻牙间邻面接触关系不良最多见。梅兴华等[22]对1 526例垂直型食物嵌塞进行病因分析发现：57.1%是由咬合面磨损严重导致，37.2%是由触点异常导致；食物嵌塞占固定义齿修复失败病例的17.5%，其中62.5%是由于全冠修复体与邻牙接触不良，末位牙冠修复后食物嵌塞发生率更高，邻面接触不良是全冠修复后食物嵌塞的主要原因[23-24]。随着近年种植修复的广泛应用，已有报道邻面接触不良是引起种植体支持修复体与邻牙间食物嵌塞的主要原因，并警示种植修复后的食物嵌塞将是种植义齿修复的常见的严重并发症，需引起高度重视[16,25]。
研究者根据食物嵌塞发生的方向将食物嵌塞分为垂直型食物嵌塞、水平型食物嵌塞和混合型食物嵌塞，但是对于有无水平型食物嵌塞的分类，国内外部分学者提出过质疑。理由是食物从水平方向进入牙间隙导致的食物残渣堆积，受嵌入方向的影响，很难对牙周组织产生损伤、压迫，患者一般无不适症状，也很容易去除，而且在混合型食物嵌塞病例中当垂直方向的因素去除后，嵌塞症状完全消失或明显改善，因此有学者[26-27]建议将牙间隙有食物残渣堆积而不出现牙周压迫症状的现象称为食物滞留。鉴于此，甚至有学者提出食物嵌塞发生的根本原因是邻面接触区产生间隙[26]。D?rfer等[8]指出牙齿邻面有正常的解剖外形，食物嵌塞只能发生在咬合时与邻牙分开或者原本存在牙间隙时。根据邻面接触区间隙产生的特点，把食物嵌塞分成静止型食物嵌塞和运动型食物嵌塞，研究[26]显示：75.2%的食物嵌塞发生在静止状态下，24.8%为运动型食物嵌塞。
4.2 邻面接触不良导致食物嵌塞的机制
为便于理解可将牙间隙分为牙线无阻力通过邻面接触区时的宏观牙间隙，牙线无明显阻力通过邻面接触区的微牙间隙，邻面接触区位置、形态、大小异常的部分牙间隙。静止型食物嵌塞指非咬合状态两邻牙之间部分或完全丧失紧密邻面接触关系而导致的食物嵌塞，即静止状态下有宏观牙间隙或者部分牙间隙，并且咬合运动过程引起食物嵌塞[26]。研究[17]得出牙间隙大小与食物嵌塞出现概率的量化关系及可能出现的临床表现为牙间隙在0.1~0.3 mm时，容易造成食物嵌塞且症状最明显；牙间隙在0.33~0.75 mm范围内，有食物残渣的堆积，患者仅有不适感，经漱口、刷牙容易清除；当牙间隙在0.75 mm以上时，则不易产生食物嵌塞。牙间隙增大，食物嵌塞的发生率降低，这可能是由于牙间隙增大使食物残渣不能对牙周组织产生压迫损伤而且在咀嚼和漱口时容易被清除。理想的邻面接触通过维持牙弓的稳定性，减少有害的侧向移动，这对于种植修复体尤为重要，Peng等[28]报道理想的邻面接触区可以减少种植修复体的近中颊侧移位，达到长期的牙弓稳定并防止食物嵌塞。运动型食物嵌塞是指非功能运动下两邻牙之间有较紧密的邻面接触关系，功能运动过程紧密的邻面接触丧失并出现轻微分离而导致的食物嵌塞，即功能运动加大微间隙或者产生瞬间牙间隙[26-27]。Vardimon等[29]证实当邻面接触区的连续性在远中中断后，即使近中向移位的力是远中向力的5倍，远中向移位仍会覆盖近中向的移位；徐军等[27]采用光分析法发现：嵌塞部位远中牙位面远中斜面与近中斜面上受力之比偏小于正常。
综上所述，运动型食物嵌塞的主要发生机制是功能运动状态下远中牙位的生理性近中移位与邻牙不协调或者近中移位不足，甚至向远中移位，导致咬合功能运动过程牙间间隙的出现。运动型食物嵌塞发病的另一个机制是咬合面严重磨耗导致丧失食物正常的窝沟嵴排泄途径，并形成许多尖锐的小斜面和充填式牙尖，在侧方运循环过程中，面堆积的食物在充填式牙尖和尖锐小斜面的楔入挤压作用对邻面接触区产生瞬间的机械分牙效应，而使缺乏有效排出途径食物嵌入牙间隙[26]。
4.3 邻面接触不良的类型指导食物嵌塞的治疗
治疗食物嵌塞的目的在于恢复邻面紧密的接触关系并维持咬合运动中接触区不发生分离。对于静止型食物嵌塞，首要的是恢复紧密的邻面接触[30]。邻面缺损造成的邻面接触不良应用传统的成形片不能恢复理想的邻面接触区，国外研究者通过改良树脂球法、楔子的分牙作用、恢复接触区的推压成形方式、选择合适的邻面区段成形片及固定装置可重建正常的紧密的邻面接触强度，并证实成形片及固定装置的类型明显影响邻面接触区的松紧程度及邻面接触区的形态，而树脂的类型对其无影响[13,31-32]。也可以通过全冠、嵌体、联合嵌体、联冠等常规固定修复方式重建理想邻面接触或者应用活动义齿的组成部件阻挡食物进入牙间隙。国内学者尝试用树脂水门汀通过圈形触点成形技术恢复正常邻面接触、应用纤维增强化学固化树脂关闭后牙邻间隙、运用正畸矫治技术通过牙齿的微移位来重建良好的邻面接触，在适应证范围内能达到治愈食物嵌塞的目的，但长期效果有待进一步随访[33-35]。为维持静止型食物嵌塞的治疗效果及治疗运动型食物嵌塞必须维持相邻牙间紧密的邻面接触在功能运动时不分离。有学者[36]通过调解决部分邻面接触紧密时的食物嵌塞，国内研究者通过调整牙齿咬合面形态来选择性重新定位咬合主功能区，以达到维持紧密邻面接触，从而改善食物嵌塞的现象。通过调调整咬合接触区的分布来减弱牙齿远中向移位的分力来维持或者增强邻面接触强度。通过调磨牙齿形态来建立食物排溢道及消除充填式牙尖使邻面接触强度减弱的因素[37]。及时修复缺失牙不仅能恢复相邻牙的邻面接触，还能维持上下颌牙弓的稳定并保持邻面接触的稳定。
5 小结
尽管食物嵌塞病因与发病机制尚未完全清楚，大部分学者认为食物嵌塞的发生、发展及治疗与相邻牙的邻面接触区密切相关。目前，关于食物嵌塞与邻面接触区的关系，认为邻面接触不良是垂直型食物嵌塞的根本原因，根据邻面接触不良发生的时机可以将食物嵌塞分为静止型、运动型和混合型，食物嵌塞治疗的目标是重建理想紧密的邻面接触，并维持其稳定。这将为人们提供治疗食物嵌塞新的思路和方向，指导临床方案的制定和治疗方法的选择，还将大大改善食物嵌塞的临床疗效。
（本文编辑王姝）
来源：《国际口腔医学杂志》2016年5月43卷第3期
