作者：黄冉冉 孙旭 尚针针 张黎 梁星（通信作者）

作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院修复科（四川大学），成都 610041
 

[摘要] 目的 研究下颌后牙软组织水平种植体边缘骨吸收的影响因素，为减少种植体边缘骨吸收量，提高种植体存留率提供理论依据。方法 选择 76例患者行下颌后牙区软组织水平种植，共植入种植体 116枚。记录患者的一般情况、种植体特征、种植体植入部位特征及修复体特征，在术后即刻、种植后3个月、修复后3个月、修复后12个月行锥形束CT检查，利用One Volume Viewer软件测量并计算边缘骨吸收量，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。结果 吸烟、骨密质厚度、种植体长轴与牙冠长轴夹角、种植体局部卫生情况在各组间的差异有统计学意义（ P<0.05），患者性别、年龄、种植体长度、种植体直径、种植体系统、种植体边缘骨高度和修复体类型在各组间的差异无统计学意义（P>0.05）。结论 吸烟、骨密质较厚、种植体长轴与牙冠长轴夹角较大、种植体局部卫生差是引起种植体边缘骨吸收的危险因素，其中，局部卫生差与种植体边缘骨吸收的相关性较强。

[关键词] 下颌后牙区种植；软组织种植体；边缘骨吸收；锥形束CT

在牙种植修复过程中，种植体边缘骨吸收（marginal bone loss，MBL）速率是判断种植体愈合情况的重要指标[1]。目前多数关于MBL的研究关注的是上前牙，因上前牙区属于美学区；但是下后牙区种植体也存在MBL，且相关研究[2]较少。有研究[3]认为，软组织水平种植体与骨水平种植体的MBL量相近甚至更低，可作为不涉及美观问题的后牙区种植修复的常规选择。目前，软组织水平种植体已在后牙区大量应用，但其MBL情况尚未完全清楚。笔者通过相关文献[4]及预实验发现，下颌后牙区种植体近远中MBL较颊舌侧更明显，因此研究下颌后牙区种植体的近远中MBL更有意义。基于此，本研究选择下颌后牙区植入软组织水平种植体的患者为研究对象，分析影响MBL的可能因素，以指导临床实践，提高种植体远期成功率。

1 材料和方法

1.1 患者资料

选取2012年9月—2014年12月就诊于四川大学华西口腔医院种植科和修复科，需行下颌后牙区种植义齿修复且自愿参加本实验的患者为研究对象，共选取76例患者，116枚种植体。所有研究对象要求符合如下标准：1）下颌前磨牙或磨牙区缺失，自愿要求种植修复缺失牙；2）对颌为天然牙列；3）下颌后牙区骨质骨量条件好；4）无种植手术禁忌证；5）手术进展顺利，术后无感染等其他并发症；6）依从性良好，能按时复诊完成实验；7）全身状况良好。

检查的信息包括患者的性别、年龄，是否吸烟，种植体系统，种植体长度（length of implant，LI）、直径，植入部位骨密质厚度（cortical bone thickness，CBT），种植体周围骨高度（bone height，BH），种植体长轴与牙冠长轴的夹角（collum angle，CA），种植体周围局部卫生情况，修复体类型。

1.2 手术方法

纳入本研究的种植体系统有Straumann、Dentium和Nobel。采用各系统推荐的标准植入手术方式，均使用软组织水平种植体，采用不翻瓣种植术，非埋置式愈合。

1.3 研究方法

分别拍摄患者种植术后1周、种植术后3个月（同期行冠修复）、修复后3个月、修复后12个月共4个时间点锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）图像。利用One Volume Viewer软件的长度测量工具进行测量，测量基准线由种植体矢状剖面截图最中间的一张确定。依据参考文献[5-6]的测量方法，分别测量不同时间点CBT、BH、CA（如牙冠长轴相对于种植体长轴偏向近中，CA为正值；如其偏向远中，CA则为负值）。各指标测量方法如图1所示。

左：a为CBT；中：b为BH；右：a为种植体长轴，b为牙冠长轴，α为CA。

图1 CBT、BH和CA的测量方法

根据4个时间点的BH值数据分别计算出患者愈合期（种植体植入后3个月）、功能负载早期（修复后3个月）、修复后12个月共3个时期种植体近中及远中MBL，取同期近远中MBL平均值作为结果，分别记作MBL1、MBL2、MBL3。

1.4 信度评价

随机抽取10名研究对象，由同一测量者对每个数据项目分别测量2次。用SPSS 20.0统计软件分别计算其组内相关系数（intra-class correlation coefficient， ICC）值并进行假设检验。

1.5 统计学分析

使用SPSS 20.0软件进行统计分析。对分组数据行t检验或单因素方差分析；将MBL按严重程度分为较轻MBL和较重MBL[5-6]，将相关因素进行分级并赋值，然后进行多重Logistic回归分析。

2 结果

2.1 患者基本资料和MBL相关因素分级

76例患者的基本资料如表1所示。MBL相关因素分级和赋值情况见表2。

2.2 测量方法的信度评价

CBT、BH、CA测量方法的ICC值均大于0.75， P值均小于0.05，说明本研究所采用测量方法的信度较高。

2.3 患者因素MBL的比较

性别、年龄各分组间的t检验及多重Logistic回归分析的结果表明，MBL总体均数和OR值比较的差异均无统计学意义（表3、4）。由表3的t检验结果可见，吸烟与不吸烟组MBL3总体均数的差异有统计学意义（P<0.05）。多重Logistic回归分析结果（表4）显示，吸烟与MBL3相关（P<0.05）；吸烟引起较重MBL3的风险是非吸烟组的4.347倍（OR3=4.347）。

单因素方差分析结果（表3）及多重Logistic回归分析结果（表4）均表明，种植体因素各分组间的MBL总体均数的差异无统计学意义（P>0.05），OR值也无统计学意义（P>0.05）。

2.5 植入部位相关因素MBL的比较

单因素方差分析结果（表3）显示，各组间不同局部卫生情况的MBL总体均数的差异有统计学意义（P<0.05），局部有食物残渣组各观察期MBL的总体均数分别大于局部清洁组各观察期MBL的总体均数。

多重Logistic回归分析结果（表4）表明，局部卫生情况与MBL相关（P<0.05），3个观察期内局部卫生较差者引起较重MBL的风险分别是局部卫生较好者的26.580、6.284、5.407倍（OR分别为26.580、6.284、5.407）；CBT与MBL3存在相关关系（P3<0.05），CBT较厚组引起MBL3的风险是较薄组的1.860倍（OR3=1.860）；BH各组的OR值无统计学意义（P>0.05）。

2.6 修复体因素MBL的比较

t检验结果（表3）表明，单冠组与联冠组MBL总体均数的差异无统计学意义。多重Logistic回归分析结果（表4）显示，CA与MBL3相关（P<0.05）， CA较大者引起较重MBL3的风险是CA较小者的3.655倍（OR3=3.655）。

3 讨论

吸烟与种植体MBL的关系一直是目前研究的热点，烟草中含有的多种刺激物、毒素和致癌物可从多个方面影响口腔局部和全身代谢，引起多种口腔疾病[7]。本研究中，吸烟仅与功能负载12个月的种植体MBL有相关性，可能是由于吸烟对种植体MBL的促进作用需要一定时间的累积所致。

理论上，种植体颈部骨密质区域是种植体周围的应力集中区[8]，骨密质较厚利于种植体应力均匀分布，对抗骨吸收。但Simons等[4]研究了下颌后牙区种植体功能负载1年的MBL与局部骨质量（骨密质与骨松质的比例）之间的关系，结果表明：骨密质比例增加，MBL量增大，骨密质较厚可能加剧下颌后牙区种植体的MBL。本实验结果表明：CBT与 MBL1和MBL2无相关性，与MBL3有相关性，CBT较厚引起较重MBL3的风险是CBT较薄组的1.860倍，这与Simons等[4]的研究结果一致。分析造成该结果的可能原因：下颌骨血供主要来自走行于下颌骨骨髓腔内的下牙槽动脉[9]，由于骨密质较骨松质远离血供且更为致密，当CBT过厚造成局部血供不足时不利于该处骨组织的改建，因此CBT较厚反而加重种植体MBL3。口腔局部卫生较差可造成局部牙菌斑堆积，引起种植体周围炎[10]，当食物残渣及形成的钙化牙石长时间滞留未清理，其内部的大量细菌直接作用于种植体周围牙龈，促进炎症介质分泌，影响局部牙龈贴合，破坏生物学封闭，发展成种植体周围炎且时间较长，就会出现MBL[11-12]。牙槽骨的吸收形成水平性食物嵌塞，进而加重MBL形成。本实验结果表明，各时期的MBL与局部卫生均存在相关性，说明对于非埋置式软组织水平种植体，保持局部卫生对预防种植体MBL很重要，临床工作中对患者进行仔细的口腔卫生宣教和指导是很有必要的。

种植义齿修复时，由于种植体植入位置或上下颌咬合关系等原因常需使用角度基台，种植体长轴与牙冠长轴会形成一定的角度。研究[13]表明：修复体非轴向加载力造成71%的应力分布到种植体颈部骨界面。Almog等[14]认为，CA过大会在种植体颈部造成弯曲力矩过大，颌骨负担过重。本研究中，CA与MBL1、MBL2均无相关性；功能负载12个月，种植体CA与MBL3存在相关性，CA较大引起较重MBL3的风险是CA较小组的3.655倍，可见较大CA在种植体颈部造成较大侧向力，且该侧向力对种植体周围骨组织的影响可能是一个随时间累积的过程。

综上所述，对于下颌后牙区软组织水平种植体，吸烟、CBT较厚、CA值较大、种植体局部卫生差是引起其MBL的危险因素，其中局部卫生差与MBL强相关。患者性别、年龄、LI、种植体直径、种植体系统、BH和修复体类型对其MBL无明显影响。

来源：《华西口腔医学杂志》2016年4月第34卷第2期