患  者 女 / 38 岁

主  诉

左下后牙根管治疗后疼痛二天。现病史 转诊。既往史 有砷剂封药史。

检  查

36垂直叩痛（+）水平叩痛（±），松动度（-）。舌侧牙龈略红肿压痛。36X线片：髓室底穿孔，根分叉低密度影像。显微镜下发现三根管已预备，髓室底中央偏舌侧有一约 3*3mm2的正圆形医源性穿孔。

诊  断 36根管治疗并发症（1. 医源性髓室底穿孔 2. 急性化学性骨髓炎）。

治疗方案

感染控制 +MTA修补穿孔 + 热牙胶充填根管+冠修复。

治疗过程 36 局麻，上橡皮防水障。3% 过氧化氢溶液 +0.9%生理盐水冲洗，VITAPEX注射至根管内及穿孔外。

1 个月后复诊无不适。上橡皮防水障，显微镜下用VITAPEX形成Matrix，MTA修补穿孔。

10 天后复诊无不适。上橡皮防水障，显微镜下，超声+5.25%的次氯酸钠溶液+0.9%生理盐水冲洗根管，0.06锥度，25#牙胶尖试主尖。使用AH-Plus根管糊剂，热牙胶连续波充填三根管。

随访：术后 2 个月、1 年复诊，无不适，全冠修复。

术后 15 个月 X线片：根管充填物良好、根尖周未见骨质破坏。MTA修补良好，穿孔所致根分叉骨质破坏区已有新骨形成。

诊疗要点：医源性髓室底穿孔

本病例中，因为中午急诊就诊，首诊医生没有拍摄术前片。通过术前片，我们有可能发现，该患者牙冠较短小，并且因龋坏导致髓腔闭锁。预估开髓时不会有落空感，应严格控制开髓深度，减慢开髓速度，及时观察髓腔出血点的出现和判断出血点的位置。

此外，下颌磨牙容易舌倾，此病例开髓洞型略偏舌侧，加之张口度不大，开髓钻方向被迫垂直的话，极易造成舌侧的穿孔。化学性（砷剂）骨髓炎的处理即刻的髓室底穿孔一般不伴有局部的炎症病变，该病例中患者开髓封药后造成的剧烈疼痛，一方面可能由于封药填塞过紧造成，更主要的是由于髓室底穿孔，砷剂失活剂直接接触根分叉的牙周组织而导致的急性化学性骨髓炎。应该禁止使用砷剂失活剂。使用 Vitapex 糊剂作为髓室底穿孔屏障技术修复法的屏障材料的优势屏障技术修复法 ( Internal matrix)，又称为人工底技术 ( Artificial Floor Techniques) , 适合穿孔下方稀疏区较大的病例。国外学者建议用磷酸钙或硫酸钙作屏障材料。

本病例中使用 Vitapex 作为屏障材料，即刻用MTA修补穿孔，操作方便，就诊次数少，患者无疼痛反应，术后15个月骨质愈合良好，值得推广。笔者认为，使用Vitapex糊剂作为屏障法的屏障材料具有很多优势：

首先，碘仿和氢氧化钙的杀菌消炎作用不容置疑，且组织相容性好，刺激性小。

第二，Vitapex的良好 X线阻射效果十分方便检查屏障的边缘和效果。

第三，Vitapex 可吸收，吸收区域可被新生的骨组织所代替。

第四，Vitapex 为注射操作，十分方便充填骨吸收区域。

第五，Vitapex 购买方便，价格适中。知情同意在医患关系紧张的今天，尤其在已经出现医疗失误的情况下，如何向患者解释病情、分析造成该情况的可能原因、提出决办法、获得患者的理解，对于避免医患纠纷升级显得尤为重要！

来源于牙医世家