主诉：左下后牙咬合不适一周，加重两天

现病史：患者于一周前发现左下后牙咬合不适，加重两天，之前无就诊史，来我院就诊。

既往史：既往体健，无过敏史。

检查：36近中颈部发现有深楔状缺损，并伴有龋坏，叩痛（+）,颊侧腭侧无明显扪诊痛，冷热（-），探（-），牙齿无明显松动，同侧余牙未见明显异常。

一个病人进来我们不单单要关注患牙，而且要关注他们全口的牙齿情况，卡瓦的跨学科病例大赛让我更加重视了患者的全局观，虽然患者暂时不一定会处理，但是作为我们医生有必要告诉他们，选择权交给患者自己，也希望和所有医生共勉。

X-RAY示：近远中牙根都有阴影存在，牙周膜都有些许增宽，近中颈部位置牙体有低密度减低影，就是楔状缺损的位置。

病因分析：楔状缺损的深龋致牙髓坏死引起的根尖炎症，应嘱患者以后改变刷牙方式

诊断：36慢性根尖炎急性发作

治疗方案：36做根管治疗，然后充填完成后行冠修复。

首次治疗过程：开髓引流，无明显渗出液，pathfile疏通根管，冲洗，氢氧化钙暂封，一周复查。

尽量不要选择开放，除非是很多渗出液，否则根管有再感染机会，本来根管内部的细菌数量在6-7种，但是我们的口腔里面有300-400种。

复诊回来无明显叩诊痛，暂封完好。

本来是给患者上橡皮障的，但是患者很不舒服，最后还是没用，所以尽量冲洗到位+EDTA，DB，DL，很顺利疏通和预备，MB，ML，也同时S3预备完成，F104锥度试尖，但是觉得可能还有根管存在。

DB,DL.根管充填完成，树脂封闭根管口，继续探索未知的近中隐藏根管，所以决定拍1/4 CBCT确认MB存在，

其实预备的是MM和ML，

是遗漏了，但是又有新的问题出现，无法找到根管口，我一般会用8#Kfile去寻找根管，CBCT上看就在眼前，但是我就是看不到，也无法进入，此时操作也快一个小时了，患者也觉得累了，所以MB暂且停止寻找，因为也确实无法进入，所以把ML,MM根充完成，准确测量长度，AH-Plus，根管糊剂，涂布根管壁，冷牙胶依次充填完成暂封，下周继续寻找失落的根管，同时也要把颊侧楔缺的位置封闭好，防止再感染，再没有橡皮障的保护下尽量减少感染机率。

第三次复查：暂封完好，无明显叩痛。

去除暂封物继续寻找MB，继续寻找之前，用树脂将根充完成的DB，DL根管口封闭，MB的位置暂时先不封，防止堵塞MB，刚开始还是找不到MB，然后从颊侧的楔状缺损入手才得以发现MB的入口，把楔缺扩大去腐干净。

终于找到MB了，然后把根管口MM，ML封闭，S3机扩，F1.04锥度牙胶试尖，期盼了好久的柳暗花明终于出现。

MM，ML其实融合为一个根管口的，截面就是三根管的形态，然后做了一个简单清晰的三维重建，形态还是挺不错的 。

一个月后复查，如果无明显反应就进行及时的冠修复，做好冠方封闭

以后3-6个月再做跟踪回访

一、根管治疗过程中随意的开放根管会在根管治疗过程中为根管内带入新的感染，感染的根管内一般只有7~8种细菌定植（多数情况下只有4~6种），而口腔内的细菌则多达300余种（另外有文献称200余种），开放会为根管内带入新的细菌，在感染的根管中，70~80%的感染通常只是位于根管的中上段，在根管预备后再开放根管会污染原本还算“洁净”的中下段根管，感染根管内细菌的定植原本处于一个氧化还原电位平衡中，在根管预备后细菌互相之内制约作用削弱，开放根管容易使进入根管内的“口腔细菌”失去制约而急剧增殖，所以一般建议还是不要随意开放根管。

二、使用橡皮障有助于提高治疗成功率，还可以防止器械误入口中，如果实在没有条件一定要控制好感染，根管治疗主要点就是要控制感染，所以有条件尽量使用。

三、准确的工作长度对完善的根管预备必不可少，同样对高质量根管充填也有着至关重要的作用。因为欠填和超充都会大大降低根管治疗的成功率。

四、根管预备的好坏决定了根充的好坏，如果根管成形不到位，器械预备后根管没有具备良好的形态，会直接妨碍充填材料被加压致密；根管清洁不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本质玷污层，会大大影响根充材料与根管壁的密切结合，直接减弱根充的封闭性，所以根管预备也是非常关键的。

五、选择适当的根充方法和材料，达到尽可能严密的封闭，热牙胶和冷牙胶都可以

六、对于根管的寻找，首先一点要仔细和耐心，当然有CBCT和显微根管就更好了，内窥镜也可以放大视野可以建议大家多用下，小牙片可以建议多角度投射，可以增加遗漏根管的发现。

七、根管治疗完成根管治疗之后及时制作优良修复体进行牙体修复。牙冠充填物或暂封物的封闭性不佳也会导致根管的再污染。牙齿长期处于口腔唾液环境中，目前任何材料任何技术都不可能从根本上避免修复体微渗漏问题，根管时刻受着再污染的威胁。术者在根管治疗后牙体修复设计时，必须充分考虑选择适宜的修复时机、修复材料和修复技术，有效地防范，减少发生根管再感染的机率。

八、做好患者定期的回访复查。

回顾这个病例，确实也收获了很多，不单单是开心，还有感觉是作为一名医生应该是严谨和仔细的，你的细心呵护决定了患者的健康未来，多年以患者感叹当年我遇到了一个好医生，我们心里是欣慰的！而且任何时候都要坚信不可能的存在，意外和惊喜就在你身边等你去发现，Always trust yourself ！！