下颌第三磨牙拔除导致下齿槽神经损伤的危险因素

下颌第三磨牙拔除导致下齿槽神经损伤的

危险因素 370中日友好医院2007年第21卷第6期

JournalofChina-JapanFriendshipHospitd,2OO7,Dec,Vo1.21,No.6

下颌第三磨牙拔除导致下齿槽神经损伤的危险因素 王非

(中日友好医院口腔科,北京100029)

阻生的下颌第三磨牙拔除是最常施行的一种口腔外 科手术.该手术因神经损伤导致术后感觉障碍是一种少见 的并发症,发生率为3.9%,1.3%,0.4%,1.1%及2.2%【1-5].由 于下齿槽神经(inferioralveolarnerve,IAN)靠近阻生的下 颌第三磨牙.在拔除时可能损伤IAN而导致感觉异常.术 前准确的预测神经损伤的危险因素,是通过拍摄全景曲面 断层X线片了解第三磨牙牙根与IAN的关系.许多因素 可引起并发症,如下唇感觉减退与年龄的关系口咽,牙齿根 尖和下颌管之间的X线关系[2,3,5,7-11以及手术者的经验,解 剖学上牙根的形态,数目等[1,2,7-10,121.本文介绍了与拔除下 颌第三磨牙IAN损伤相关的危险因素,特别是曲面断层x 线片上的危险因素,以帮助临床医生术前更准确地了解, 评估和预防IAN损伤的危险性.

1、年龄

<21岁的患者牙根尚未形成,IAN损伤的风险较低.> 4O岁的患者在拔除第三磨牙时危险性增加.研究显示,年 龄越高下唇感觉减退发生率越高,<30岁者为1_3%,>30 岁者为4.0%tn.研究发现,IAN感觉异常经常发生在年龄 较大的患者和需要分根或去除周围骨质的患者.伴持久损 伤的患者明显比恢复的患者年龄大.因为年龄较大患者的手术创伤更严重或愈合过程更差.另外,随着年龄增长, IAN损伤的危险也增加.但只是在其他危险因素也存在, 特别是第三磨牙牙根和下颌管之间的解剖关系密切时. 年龄与并发症的相关性可能还与增加的骨密度有关, 骨密度的增加可使手术时间增加.松木良介等发现年龄越 高下唇感觉减退发生率越高的理由是:(1)难度高且与下 颌管接近的病例在高年龄较多.(2)随着年龄增加,牙根与 周嗣骨质的愈着更坚固,在拔牙操作中易伤及神经(在曲 面断层X线片上不能确认智齿的牙周膜腔,根与骨的境界 不清楚时认为有高度愈着)四.随着年龄的增加,牙根的骨 性愈着使拔牙过程困难,容易发生神经损伤.

2、下颌第三磨牙牙根与IAN管的解剖关系

I=I腔全景曲面断层片(dentalpanoramictomography,DPT)对评价第三磨牙和IAN的解剖学关系是标准的放射 学检查.IAN靠近下颌第三磨牙牙根的预测主要依靠x线 照像分析.DPT的主要缺点在于它提供的是IAN与下颌第 三磨牙的二维关系影像[i2J.许多作者证实了第三磨牙和 IAN之间高度危险的放射学体征并伴随密切的解剖学关 作者简介:王非(1956一),男,主任医师.

这些X线片表现包括:(1)越过IAN管时牙根变黑(变 暗);(2)IAN管周嗣的牙根歪曲或呈钩状;(3)牙根狭窄提 示牙根已穿人神经管或被神经压迫成沟槽状;(4)2叉的 牙根尖说明神经靠近牙根尖周膜;(5)IAN管放射学阻射的中断或消失;(6)IAN管在根尖区的转移 白线(骨皮质或弯曲.(7)IAN管变狭窄.Rood等(1990)证实有3个与 IAN损伤显着相关的X线片表现,既有较高的IAN损伤的 危险,均表示了IAN靠近下颌第三磨牙,分别是:(1)牙根 变黑;(2)白线中断;(3)下颌管转移.根据预测性评价,阳性X线片表现缺乏时,神经损伤的危险很小;而这些表现 有一种或多种存在时神经损伤的危险性增加. 松木良介等将曲面断层x线摄片智齿根尖与下颌管 的位置关系分为6类:(1)下颌智齿根尖与下颌管的距离 在>2mm为"I";(2)<2mm的为…II';(3)根尖接近下颌管上 壁的为"III";(4)根尖与下颌管重叠但没越过下颌管宽径 的1/2时为"?"(5)根尖与下颌管重叠但超过下颌管宽径 的1/2时为"V";(6)根尖越过下颌管时为"?".下唇感觉 减退发生率在下颌管与下颌智齿根尖未重叠的I,II,III类 中发生0.7%,而在重叠的?,V,?类中发生5.1%,两组下 唇感觉减退的发生率差异有统计学意义.

虽然DPT能够提示下颌神经管和第三磨牙之间的密 切接触,但有时特异性较低,Eduard等圈发现有否定意义 (阴性)的超过99%,而肯定意义的(阳性)只有2%.因此, 在放射学上牙根与IAN关系的缺乏实际上排除了IAN损 伤的可能性.在作者以前研究DPT上牙根与下颌管有"关 系"的病例中,只有17%被CT证实.CT是查出第三磨牙牙 根和下颌管之间密切解剖关系的金标准,特别是牙根被神 经包绕时.由于DPT是二维影像,IAN管与第三磨牙之间 上下,近远中的关系容易诊查,但是颊舌向的诊断非常困难.

3、其他危险因素

3.1外科技术

骨切除的方法对IAN的损伤有作用.用凿刀骨切除和 用外科钻骨切除时持久的IAN损伤发生率较高.完全骨阻 生的第三磨牙拔除后IAN损伤率比完全萌出的发生率要 高.多数学者认为拔除水平阻生下颌第三磨牙时,因要分 根,使用牙钻或骨切除术,特别是第三磨牙远中去骨术,增 加了IAN损伤的危险,而垂直阻生较少发生.深的或完全阻生的第三磨牙拔除后IAN感觉异常的危险性高,因为在 放射学上第三磨牙与IAN之间有接近的指征. 3.2手术者的经验

JournalofChina-JapanFriendshipHospital,2007,Dec,Vo1.21,No.6中日友好医院2007年第21卷第6期371Anwar等发现,在统计学上与IAN感觉异常显着相关 的唯一因素是手术者的经验【1】.但松木良介等的研究显 示.下唇感觉减退发生率与手术者的经验年数无关.事实 上手术者的经验对IAN损伤的危险有重要作用,凶为手术 者技巧和技术不同,手术效果会有较大不同,手术操作的 技术,技巧是造成神经暂时和永久感觉障碍的重要素. 3.3牙根形态,数目,弯曲情况虽然牙根弯曲是下唇感觉异常的重要危险凶素,但 Bell等发现llIj.用DPT诊断第三磨牙牙根弯曲,牙根数目 以及是否融合时术中所见与术前x线片的评估之间一致 性较差,这可能与DPT的诊断准确性,牙齿的解剖位置与 x线焦点不同有关.IAN血管束通常不是位于下颌骨的中 心内或与牙弓相同的区域内.位于第三磨牙颊侧的为45% 61%,位于舌侧的13%,33%,在牙齿的垂直平面内或在 牙根之下为3%27%.说明60%一90%的下颌管是位于下 颌智齿的颊或舌侧,当下颌管与下颌智齿的根尖重叠时或 分辨率较差时往往得出错误的的预测.尽管DPT在手术 前评估下颌第三磨牙的解剖学形态和结构上诊断准确性 较差但在大多数病例中,DPT仍然是目前可以接受的术 前放射学评价的可靠方法.

目前,第三磨牙拔除时神经损伤的危险是高龄患者,x 线片显示第三磨牙与IAN接近的特征和较深的阻生. 4IAN损伤的治疗,预后和预防。

4.1治疗方法

IAN是三又神经的分支,三叉神经节中的节细胞所占 比例大,神经纤维的再生能力强.IAN损伤后治疗目前临 床上主要依靠维生素B族类药物,有些药物已被评价为能 够促进神经损伤的恢复,包括维生素B1,B6和B12.虽然 这些药物在动物模型中可以促进神经的再生,但在人类的 效果还没有得到科学证据的支持.实验证实】,由于下颌 管的保护和引导作用,当IAN发生损伤断裂后,间隙不被 结缔组织和周围软组织充填,神经鞘细胞和新生轴突得以 连接近远中断端,使神经的再生顺利进行.术后及时使用 地塞米松消除水肿,避免外来负荷施压及减轻局部压迫是 重要的治疗环节.老年患者由于下颌管直径缩小,其恢复 的时间略偏长.低强度(低剂量)的激光疗法可以改善正颌 外科术后感觉神经紊乱恢复的时间和灵敏度?.对兔子的 IAN损伤显示出增加了轴索的密度,并可促进正颌外科手 术后的IAN再生[13l

4.2预后和预防

下唇感觉障碍的检测可使用探针检查针刺反应,检测 痛觉;刷毛检测触觉.同侧上下唇及左右下唇的比较.以患 者自身能否认识到感觉的差异来判定有无感觉障碍.感觉 障碍程度的判定:无感觉,感觉减退,感觉异常.IAN损 伤后恢复率在最初3个月较高,每月约0.12%,但随后减 少.约50%一90%的患者在6个月以后完全恢复. 术前应告知患者手术风险.为预防IAN的损伤.应熟 悉下颌骨和IAN的解剖及与周围解剖结构的关系.正确的 手术计划,去骨,分根,劈冠时注意避免暴力操作,避免撞 击第三磨牙牙根或在下颌管内使用手术器械.手术前必须 考虑到危险因素.通过DPT分析,评估下颌管和第三磨牙 的关系及是否需要施行骨切除术以及患者的年龄等,可将IAN损伤率减少到最低程度[21.早期拔除"异常"的第三磨牙能减轻40岁以上高危人群拔除第三磨牙时的惊慌,并可降低患者IAN损伤的危险和牙医的风险网.

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