本文由陈昳医生的病例汇报与胡常红老师的点评（红色文字部分）两部分组成。

病例及点评正文

一、患者基本情况

姓名：张阿姨

性别：女

年龄：77

健康状况：体健，无系统性疾病

主诉：缺牙多年，要求镶牙

现病史：患者从未做过任何修复，无法咀嚼，影响正常生活，要求镶牙。

既往史：

a:无特殊

b:最后一次拔牙时间2016年10月26日

就诊时间：2016年10月21日

点评：

以上部分为患者的基本情况，看似与全口关系不大，很多医生在问诊和书写汇报病历时不太重视。

其实，与患者的第一次交谈与沟通，能对患者的身体、性格以及精神情绪作出直观的判断，了解诊疗的难易程度，对患者能否良好配合，以及最终结果心中有数。除此之外，良好的沟通，能建立医患的信任关系，为顺利完成治疗作好准备。

二、 临床检查

（一）颌面部情况

双侧颌面部基本对称，左侧口角略下垂，面下1/3缩短，唇红显露较少薄，侧面轮廓凹面型

点评：

对面型的判断，也是医生不太重视的方面，其实对全口义齿修复非常重要。修复中的每一过程，都要求医生能准确判断中线。从患者的正面照片看，患者上面部与下面部的中线是不一致的，所以面部是不对称的。面部的不对称，会对以后的修复带来什么影响呢？

（二） 关节检查描述

1.双侧髁突大小正常且位置对称，无明显压痛

点评：

髁突大小正常且对称，这一点应由影像学资料提供证据。

医生在书写病例时，应非常客观，证据充分，不能随意记录主观臆想的体征。

2.开口末闭口初关节弹响，无疼痛

3.无明显开口受限

（三）口内情况

1.口腔黏膜情况：黏膜中等质地，下颌磨牙后垫较为松软，肌肉附丽位正常

点评：

这部分的描述有些混乱，对于黏膜，应从厚薄，弹性，是否有黏膜增生纤维化进行描述，病历应科学准确，不能有似是而非的语言，比如，中等，口腔卫生差等。磨牙后垫应专门进行描述，松软是一侧还是双侧，形状，大小等等都应记录。肌肉附丽位正常，同样是不准确的记录，什么肌肉？附丽正常会让人想到，不正常是怎样？因为在教科书中，并没有这样对肌肉的描述方式。

2.舌描述：舌活动度良好，舌位略后缩，无明显变大

3.上颌牙槽嵴：牙槽嵴低平，切牙乳突不明显，上颌结节正常，无明显骨突

4.下颌牙槽嵴：磨牙区吸收严重，呈刀刃状，双侧吸收不均衡

5.上下颌弓关系：上下颌弓形状大小较协调，上下颌弓水平关系协调，颌间距离中等。

点评：

从相片中可以看到，上下颌有新近拔牙的牙窝，尚未愈合平整。拔牙后明显的骨嵴应作描述，因为可能会造成修复后的疼痛，在治疗过程中需要缓冲处理。上下颌拔牙不久，牙嵴不算低平哦。在描述牙槽嵴吸收情况时，应有客观的标准。对于吸收不均衡的，可以分左，前，右分别描述。

对于颌间距离，不能用主观判断进行描述，如果一定要在病历中记录，应以大约的数据进行记录。因为业界并没有对颌间距离进行偏高，中等，偏低的分类。

口内相片

三、诊断及诊疗计划

1.主要诊断：上下颌牙列缺失

2.诊疗计划：全口活动义齿修复

点评：

陈医生的病历书写比较全面，需要注意的是在记录描述时要注意病历的严谨，尤其是检查部分，所记录的所有体征必须客观准确。

四、制作流程

1.初模型

2.边缘整塑后的个别托盘

点评：

从个托可见，边缘整塑光滑流畅，形态匀称，可见医生手法细腻，思路清晰。如果以后注意到各段的衔接部分再做细致的整理，将会得到更加完美的个别托盘。

3.终印模

点评：

上颌终印材料稍多，下颌前部有部分透底，相应的区域也是才拔牙骨嵴较多的部分，戴牙时应做组织面的压力调整。整个印模形态流畅，形态匀称。

应该注意的是下颌颊侧，颊棚的区域，或许有过展的部分。

4.终模型

点评：

模型修整得十分标准，也很漂亮！

画线分析准确，缓冲到位。

5.口内修整完成的牙合托

点评：

合托做得很漂亮，可见医生的用心与认真。

需要改进的是，合托缺少中线，笑线，口角线，鼻翼外侧缘线的记录，如果此时有患者配戴合托的相片，在病例表现上就更有说服力。

李医生每一临床步骤，都是按照我们课上所讲的要求，用心实践，相信经过不断的反复训练，一定能成为一名优秀的全口医生！

6.排牙

7.患者试戴面相

8.终义齿

点评：

排牙和光滑面的制作，非一朝一夕的训练可达成完美。

从这个作品上，可以看到合平面的设置，牙列的位置，基托组织面形态都表现很好。

这个义齿经过组织面的调磨以及咬合调整，一定会成为患者非常好用的咀嚼工具。

9.戴入面相

来源：原创  齿道