来源：李凤强 曹阳 现代根管治疗

根管治疗完美之路(连载之八）

热牙胶根管充填术是利用牙胶加热软化后具有流动性的特点,在压力的作用下使牙胶顺应根管的形态,充填到根管的绝大部分腔隙,达到较为理想的三维充填效果的技术。热牙胶根管充填方法主要包括:热牙胶加压充填法、固体核心载体充填术、热塑牙胶注射充填术。

加压充填技术根据加压的方式不同又可分为:热牙胶垂直加压充填技术、连续波垂直加压充填技术;热牙胶侧方垂直联合加压充填技术。

因篇幅所限，各种技术的具体介绍本文不在此一一列举。通过临床工作中对各种技术方法的尝试，作者推荐采用：非连续波加压充填+热牙胶间断回填技术。具体方法如下：

1、选择加热笔尖，选取的加热笔尖应从大号至小号，选取的最小号的加热笔尖尖端应可以到达距生理性根尖孔约5mm左右。最小号的加热笔尖可轻微预弯，以便适应过度弯曲的根管。

2、选取相应的垂直加压器，并把他们按由粗到细依次准备好，最细的垂直加压器应能同样达到距根尖4mm。

3、干燥根管，涂一薄层根管封闭剂于根尖处根管壁上 ，放置主牙胶尖。

4、用加热笔尖将根管口处的牙胶尖烫断，用最粗的垂直加压器在根管口向根方加压。需要注意的是加热尖从进入根管开始计时，至笔尖离开根管为止持续时间应小于3秒。

5、加热尖由大号至小号，垂直加压器由粗至细依次配合使用。每次加热尖进出根管的时间同样不能超过3秒。

6、当使用最小号的加热尖时，建议使用匹配的专用防超充的垂直加压器（如下图）。这种经过特殊设计的垂直加压器其向下垂直加压的距离可以提前锁定，因此也就杜绝了在这一步操作中经常出现的加压超充现象。

7、 热牙胶间断回填技术——将牙胶注射针插入根管内，并使牙胶注射针与根尖1/3处的牙胶相接触。加压注射牙胶，缓慢向冠方移动，保持反向推力有助于防止气泡的产生。每注射一定量的牙胶，立即用相适应的垂直加压器压实。

8、每次注射的牙胶量不要太多(1-2mm)，垂直加压器要立即压实。最终当牙胶注射充填至根管口处后，用垂直加压器压实。

完成根管治疗后应立即封闭冠髓部分。

从临床经验来看，牙胶尖充填后如未及时有效的封闭冠髓，就会出现液体的渗漏也就是唾液渗漏，3天至数周后，就会由于细菌从冠髓向根尖方向侵犯而表现出症状。根管充填后纤维树脂桩核、树脂粘结剂、树脂或玻璃离子都是可选用的冠部封闭材料。

热牙胶充填技术三要点

一测: 用根测仪测量根管长度：用专用器械测量根管狭窄处直径

二拍: 拍X光片试好主牙胶尖

三确定: 加热笔和垂直加压器的长度和锥度

总结

本文结束之际，笔者想就三个问题和大家再作以探讨

1) 主要扩大针的理想尺寸是什么？

2)根管充填的临床时机？对于牙髓是活髓或者牙髓已经坏死的病例，或者需要重新治疗的病例；什么时候是进行封闭的合适的临床时机？一次还是多次？

3) 是采用冷技术封闭如侧方加压，还是热技术？有什么分别？

1) 一般来说，主要扩大针没有理想尺寸。大多数根尖孔在未经扩大之前直径约为0.20mm－0.25mm。而在我们实际工作中0.25mm-0.35mm的根尖直径都是可以接受的 。对于大多数的牙髓医生来说，最后的镍钛完成锉是（25#，06）同时（35#，04）也是可以接受的结果。根据文献提供的证据，主尖锉的直径越大，在根尖部位去除的牙本质越多，冲洗得越彻底，根管的清洁度越高。

2) 一般来说，当根管清洁干燥后，从临床上看就可以封闭了。对于根充的时机主要的文献证据一直存在争议：有些人认为对于牙髓坏死与再治疗的病例（某些类型或所有类型的病例），即使根管清洁干燥，也应该先用氢氧化钙暂封，等下次就诊时再封闭。尽管有些文献支持这种做法，但并没有绝对的结论性标准说明必须这样做才能利于长期康复。可以说，在牙髓病学领域一次还是多次还是一个争论性的问题。

3）因为人种的关系，中国患者的牙齿并不像欧美人种那样拥有较为粗大的根尖孔，较厚的根尖部的继发性牙骨质，以及在前磨牙区和上颌磨牙远中根管较笔直的根管中部形态，因此非连续波加压充填+热牙胶间断回填技术可能是更为适应中国人牙齿特点的一种临床技术。当然如果操作者较为熟练，本文开篇提到的各种热牙胶技术也不无不妥。

注：作者病人以中国人为主。

致谢：

感谢长沙得悦科技发展有限公司在作者形成这一治疗理念的过程中多年一贯的器械支持。

李凤强 副主任医师

得悦科技不超充热牙胶系统研发的临床负责人

全功能性倒置全口印模（即患者自取模）的专利所有者

长沙得悦科技临床治疗领域首席讲师

长沙得悦科技不超充垂直加压器的研发者专利号：20122060695.X

不超扩机用扩大针定位器研发者和申请人专利号：201320120971.0

登士柏（中国）全口义齿临床组与技工组 同时担任讲师

微信号：lfq1754388728

E-mail: 1754388728@qq.com

曹阳 主治医师

供职青岛海洋大学附属市立医院东院 牙周美学修复组

在热牙胶充填，根管显微镜领域有多年经验

微信号：shilikouqiang

E-mail: caoyangqingdao@163.com