年轻恒牙挫入脱位的多学科治疗

  年轻恒牙挫入脱位的治疗非常复杂，其创伤对周围的组织造成严重的损害，常常引起很多并发症。本文讨论挫入脱位的正畸复位、血运重建和牙周治疗的综合管理，以期获得最好的美观效果。本文强调了多路径治疗的重要性，尽可能使挫入脱位的年轻恒牙完全恢复。

背景

 挫入脱位是指牙齿的轴向移位至牙槽窝，被认为是最严重的牙外伤之一，它会损伤牙周韧带纤维，神经血管束和牙槽骨。因为会损伤所有软组织和部分硬组织，所以可能造成多种并发症。将牙齿挫入移位需要很大力量，这么大的力量会破坏了许多周围的结构，包括会切断牙龈纤维、粉碎牙槽骨、损伤根尖孔及周围组织，也会增加了牙周组织感染的风险。

因此，需要采取多路径管理方法来治疗这种损伤。需要管理的损伤包括牙根炎症吸收（内或外）、根管闭塞、牙槽骨强直、牙槽骨吸收和牙龈萎缩。年轻恒牙常常会出现牙髓损伤，并影响牙根的继续发育。治疗方案的选择包括观察其萌出情况（被动复位）、暴露牙冠、正畸牵引（主动复位）或外科牵引（即刻复位）。

案例

健康的 7 岁男童，前一天摔倒，上颌右中切牙和右侧切牙发生挫入脱位（图 1）。无牙外伤史，无神经并发症病史。检查发现双侧下颌下腺增大。

（图1）

 口腔内发现：混合牙列早期，覆盖正常，安氏I类磨牙关系。牙11和12龈缘红肿。

牙11，12 和21对叩诊敏感。牙11严重挫入（牙11和牙12的切缘相差7毫米），并挫入牙槽窝。与牙21相比，牙12大约挫入4毫米。

影像学检查:根尖片以及全景片（图2）提示牙槽骨骨折，根尖挫入至唇侧骨板或鼻底。根尖片提示牙11，12 和21根尖发育不完全，呈喇叭口状。受累牙的根管壁薄且不完全成形（图2）。牙片显示没有冠折和根折。

诊断：牙11严重挫入，牙12中度挫入，牙21震荡伤。

( 图2）

治疗

 紧急处理：口腔卫生保健指导，建议病人每天使用0.1% 洗必泰漱口水含漱两次，持续一周进食软食。

正畸牵引观察其复位情况: 先观察挫入的牙齿在未干预的情况下自发复位的情况。经过3周的观察，牙12复位，但牙11没有显示出复位的迹象。因此，使用MBT托槽正畸牵引牙11复位。为了让其沿正确的方向复位，使用橡皮圈以获得缓慢持续的牵引力（图3）。

（图3）

牙髓: 在开始正畸牵引后十天，计划进行牙髓相关治疗。由于创伤严重，牙髓坏死的可能性很大，需要处理根管，以防止由于牙髓坏死引起感染或吸收。由于牙根未发育完全且根管壁薄，尝试血运重建而不是传统的氢氧化钙根尖诱导成形术。第一步是拍X线片流程标准化，每次复诊时拍片都使用相同的角度和同样的拍片位置。

在准备开髓之前，使用了局部麻醉和橡皮障。用5%的次氯酸钠与生理盐水进行充分冲洗。为了避免影响根管壁，未进行根管预备。然后用环丙沙星粉（500 毫克）、甲硝唑粉（500 毫克）和米诺二胺粉（100 毫克）与丙乙二醇基混合，将配制好的混合物导入根管，用玻璃离子水门汀暂时封闭。

  正畸牵引5周后，牙齿复位到其原始位置，与其他切牙完全对齐（图3）。开始尝试血运重建。重新打开根管，使用次氯酸钠和生理盐水冲洗。然后插入无菌根管锉，并将其推到根尖处，以使血流进入根管。一旦血液到达釉牙骨质界，放置一个湿润的无菌棉球静置15分钟，直到血凝块形成，再放置约2-3mm的MAT在血凝块上。在MAT上覆盖一个湿棉球，随后进行临时修复。以后再替换为玻璃离子水门汀垫底和复合树脂修复。复诊时间为1、3、6、9和12月。正畸复位保留12周。然而，在这么长的保留期内还是复发了错位，这也强调了在严重侵入的情况下长期复位的重要性，因为累及的牙齿周围出现大量的牙槽骨丧失（图 4）。

牙龈: 即使病人保持良好的口腔卫生，在正畸治疗完成后，在受累的牙齿上能观察到明显的牙龈萎缩。系带附着位置可能是原因之一。修整系带可能可以解决这个问题（图4）。在软组织愈合后，复发的牙齿复位至正常位置（图 5）。经过6周病人细致的口腔卫生维护，牙龈状况和美观得到改善（图6和7）。

（图 4）

（图 5）

（图6）

（图7）

结果及随诊

随访12个月的X线记录显示：在年轻恒切牙的根管壁上有硬组织沉积。从长度上看，牙根并没有继续发育，但根尖处硬组织沉积，而且几乎闭合了（图 8）。

（图 8）

  12个月后，对牙11进行活力测试表现出轻微的阳性反应，建议继续观察看看血运重建是否成功。热/冷敏试验和电活力测试显示均为阴性，表明牙髓神经没有再生。然而，只有在牙齿出现临床上或影像学提示发生感染的情况下，才需要进行根管治疗。此外，牙齿变色和透明度改变的问题没有得到改善，这会影响美观，需要将来进行干预。

牙12 显示根尖完全闭合，牙髓活力测试阳性，提示已成功恢复。

牙11在进行修整系带后，牙龈外形得到改善，但是仍然可观察到轻微的牙龈萎缩，可能因为累及牙的牙槽骨丧失。

讨论

 挫入脱位是最严重的牙外伤，因其将牙齿挫入牙槽骨时对周围组织造成了一定损伤。治疗过程是复杂的，因为它损伤了牙龈附着，挫伤牙周膜和牙槽骨，损伤Hertwig上皮根鞘（主要发生在年轻恒牙）。可以选择的治疗方法包括观察其自发的复位，特别是在根尖不完整时，或根据英国皇家外科医学院的标准，挫入少于3毫米时。如果是活牙髓，更容易出现自发复位，有时牙髓坏死也会发生自发复位。对于这类损伤，有时也需要正畸复位。许多使用正畸牵引让牙齿复位的研究观察到类似的结果，同时研究也发现这个方法有助于预防关节强直的出现。另一方面，一些研究也报告了牙根外吸收和边缘骨丧失的风险增加。

 比起牙齿脱位，牙齿挫入更可能出现牙髓坏死。Andreasen观察到，如果挫入牙根尖口敞开则100%出现牙髓坏死，如果牙根未完全形成则62.5%的可能性出现牙髓坏死。Tronstad等人建议根尖口敞开的挫入牙在外伤后1-2周内处理根管。在本例中，在外伤后4周开始进行牙髓治疗，冷敏试验结果阴性。虽然目前没有感染的迹象，但是鉴于其创伤的严重性，牙冠变透明和变色都提示了牙髓坏死的发生。传统的使用氢氧化钙或MTA的根尖诱导成形术不能加强根管壁，甚至氢氧化钙有可能进一步削弱根管壁，使牙齿更容易断裂。使用树脂强化根管壁则限制了将来在需要时进行根管治疗的可能。

 许多病例报告表明，血运重建是可行的，结果是牙齿不再有临床症状，并且影像学显示并未出现根尖周炎。有时会出现牙本质壁的持续增厚，根尖孔闭合或者牙根长度的进一步增加。在一份类似的案例中，在严重的侵入性脱位后，年轻恒切牙牙髓坏死，尝试了血运重建，可以看根尖周完全恢复，根尖闭合，但是27周后的牙髓活力测试反应阴性，提示血运重建并没有成功，还需要进行根管治疗。

 牙龈萎缩也是牙挫入脱位的常见并发症。受累牙的牙槽骨可能被破坏。正畸牵引通常是在橡皮圈的帮助下缓慢进行的，这种速度允许牙槽骨生长。然而，任何软组织附着可能影响附着龈的运动，阻碍其恢复至正常牙龈外形。

 人们普遍认为，适当应用正畸力不会损害牙周组织。然而，附着牙龈宽度不足是牙龈萎缩的诱发因素。Lang和L?e和的研究表明2毫米的附着龈是足以维持牙龈健康。因此，正畸牵引过程中可能需要进行膜龈手术以保持足够的牙龈附着宽度。在这种情况下进行系带修整可改善附着牙龈的宽度，从而防止牙龈萎缩。

 注重口腔卫生清洁可以防止炎症发生，也能防止软组织附着的进一步破坏。然而，在第12个月，在正畸和牙髓治疗后，临床还是观察到牙龈萎缩和附着丧失。与相邻的牙齿相比，牙槽骨也出现丧失。由于孩子还在生长，牙龈有可能进一步改善，而且由于患者的微笑线很低，这一缺陷并不会明显影响美观。关于牙齿变色的治疗，将来可以应用保守的化学漂白和瓷冠修复。

患者心理

 据父亲说，整个创伤事件对孩子和家庭都造成一定困扰。家人、朋友和家庭医生对诊疗的方法持不同的意见。而我们所安排的治疗需要多次复诊。所幸，随着时间的推移我们取得的很大的进展。

总结

成功治疗牙齿挫入脱位需要多学科管理。

血运重建能帮助保护根尖区的重要组织，并由此引起的牙本质壁增厚可以改善预后。

为了美观效果，强调了软组织修复的重要性。