编　　者：张岱尊

概要

 乳磨牙下沉是一种很常见的情况。给予恰当的处理需要考虑患儿的年龄，继承恒牙胚的发育期，病情的严重程度以及进展速度。

摘要

问题陈述：乳磨牙下沉是可以由全科牙医来处理的，但临床医生必须首先要知道应当在什么时候采取干预措施。

研究目的：对目前有关乳磨牙下沉的文献加以综述，并以此向全科牙医阐述相关诊断及管理策略。

方法与材料：文献通过在PubMed上使用多项关键词查询获得。相关的文献都将在本文中加以总结。不同的管理策略将分别以一组不同严重程度和年龄的病例加以阐述。所有的干预措施，包括保守处理，修复，以及外科手术方案都将加以综述。其中将着重阐述早期诊断，持续观测，以及跨学科团队工作的重要性。

结果：乳磨牙下沉是一种常见的临床表现，是一个兼具临床和放射学上的诊断。下沉严重程度的分类依据患牙合面与其毗邻牙合面之间的相互关系来确定。患儿的年龄及下沉程度在病例的处理上扮演了重要角色。其中绝大多数乳磨牙会在恒牙萌出时自然脱落，但在某些病例，可能需要一些更加积极的干预措施。可实施的技术手段包括拔牙，修复，以及解除锁结。

结论：应当对所有处于混合牙列或者乳牙列期的儿童进行乳磨牙下沉的评估，尤其是下颌乳磨牙。准确的牙科检查记录是必不可少的，以便评估其严重程度和监测下沉的进展速度，这样才能给予合适的管理方案。

乳磨牙下沉在临床上很常见。它是指在发育的牙列中，某个牙齿无法保持与相邻牙之间的位置关系而下沉低于合平面的情况。

对于这种病例，确诊时患儿的年龄以及下沉的进展速度对处理方案的选择起着至关重要的作用。在常规检查时能够及早发现并诊断是这些病例能够得到恰当处理的重要保证。

本文对目前有关乳磨牙下沉的文献加以综述，同时将阐述全科牙医在这方面的诊断及管理策略。

01简介

 通常文献报道乳磨牙下沉的患病率在1.3-8.9%之间，然而也有报道称高达38.5%。高发年龄为8-9周岁，在兄弟姐妹之间发生率更高。曾有研究报道白种人乳牙下沉非常普遍，但没有性别差异。总体上看，下颌比上颌高发，其中下颌第一乳磨牙是最为好发的牙位。下沉通常表现为双侧同时发生，下沉的程度也表现得趋于一致。

02病因学

 对于乳牙下沉的普遍认识是由于固连所致。推测是Hertwigs上皮根鞘遭受破坏后，导致根尖周牙周膜连续性中断，最终结果牙骨质或者牙本质与牙槽骨发生直接接触。

由于乳牙下沉在兄弟姐妹之间表现出高患病率，因此推测基因因素也有一定的影响。此外，患有乳磨牙下沉的孩子经常会出现多个牙下沉。并且这样的患儿通常还会表现其它的牙齿异常，例如第一恒磨牙异位萌出，锥形侧切牙，牙釉质发育不全以及上颌尖牙腭侧移位等。

 另外还有一个被认为跟乳磨牙下沉有关的因素是继承恒牙胚的缺失。在患有前磨牙先天缺失的病例中，有65.7%的患儿表现为乳磨牙下沉。

03分类

 1980年Messer和Cline将乳磨牙下沉按严重程度分为轻度，中度和重度。（表1）

 在每一次评估中都精确记录下沉的严重程度非常重要，这样就能监测牙齿下沉的量和速度。下沉在临床上可以用邻牙作为参照或者使用x线片直接测量。还有很多医生使用为了出正畸治疗方案而已有现成的研究模型来测量。

表1：下沉牙分类

图1：轻度下沉的临床像

图2：中度下沉的临床像

图3：重度下沉的临床像

诊断

  临床检查看到合平面出现扰动可做为诊断依据。下沉乳磨牙位于合平面的凸起端（图4）。这些牙齿在使用金属器具敲击时，会发出典型的高调，固连“有裂纹茶杯”声。同时还需要做影像学检查，以确认继承恒磨牙是否缺失。

  X线片还会显示合平面呈现出一个台阶，并通常会有一个角度朝向固连牙的角型牙槽骨缺损。（图5）。许多临床医生更愿意选择拍摄曲面体层片而不是根尖片，因为考虑到乳牙下沉经常会双侧发生并合并其它发育异常，同时也为了确定是否需要正畸治疗。临床检查和影像学检查联合评估同样也为了排除其它病因，譬如原发性的萌出障碍，牙齿嵌入或者其它异常。

图4：由于乳牙下沉而导致合平面发生改变的临床像

图5：由于乳牙下沉而导致合平面发生改变的曲面体层像

05预后

 乳牙下沉的预后在文献中被广泛提及，本文已在表2 中加以罗列。图6则清晰地展示了这些预后里的几种情况。

表2：乳磨牙下沉的影响及患儿所面临的预后

图6：临床照片图解下沉牙的影响

06治疗计划

  在对乳牙下沉的处理上受几个不同因素的影响。当在全科门诊遇到乳磨牙下沉的患儿时，必须考虑到这几个因素，并以此来决定是否能对他们做恰当的处理，又或者需要将他们转诊以接受专科处理。这些因素包括是否有继承恒牙胚，患儿年龄，严重程度，下沉进展速度，邻牙倾斜程度，是否存在其它异常表现以及患儿是否还有其他牙科需求。

伴有继承恒牙胚

 出现乳磨牙下沉的患儿应拍摄x线片以检查继承恒牙胚情况。有报道称在有继承恒牙胚的下沉乳磨牙中，96.7%将会伴随继承恒牙的正常萌出而脱落，但与没有发生下沉的对侧牙相比，这一过程将有延迟，最高可达6个月。

伴有继承恒牙胚的轻度至中度乳磨牙下沉在临床上应当每隔3-6个月进行随诊观察，可能无需干预。如果出现了快速进展或者需要干预，则应当对其影像学资料进行回顾。对于轻中度病例，建议恢复重建其近远中径和合面高度。可以使用复合体冠或者高嵌体来完成修复，也可以在不降低合面的基础上放置不锈钢预成冠来解决。

 对于伴有继承恒牙胚的下沉乳磨牙，需要考虑拔除的原因包括：继承恒牙胚萌出路径发生改变；乳牙根吸收障碍；乳牙延迟脱落超过6个月；或者，邻牙倾斜严重引起错合。

 此外与患儿自身有关的因素，比如同时有其他的牙科治疗需要，病史，以及孩子的行为表现等都会对干预方案的确定以及时间节点产生影响。如果患儿正计划要做一次全麻下的牙科治疗，那么就应当考虑比较积进的措施。从另一方面上来讲，在有免疫功能不全或者有出血性疾病的患儿，应当尽量避免拔牙，对于严重的下沉乳牙建议给予相对保守的处理。

 此外，应当放置间隙保持器以维持牙弓长度。如果患儿还有其它正畸需要或者因为乳牙下沉的原因丧失了太多间隙的话，为了病人的利益着想，应当考虑正畸方案。全科牙医应该能够很好地监测这些患儿。

继承恒牙胚缺失

 当患有乳磨牙下沉同时伴随继承恒牙胚先天缺失时，需要好好考虑是保留还是拔除这颗牙齿。下沉的速度，确诊时的年龄，根吸收的速度以及患儿的正畸需求都是影响方案制定的重要因素。此时应当建议其正畸治疗。

 迟发型乳牙下沉同时表现为下沉进展及根吸收都很缓慢时，通常可以保留的时间长一些，甚或是不设期限地保留。处于一个并不拥挤的牙弓之中，伴有继承恒牙胚先天缺失的轻中度下沉牙可以保留下来并修复高度以维持其功能。修复可以使用全覆盖的树脂高嵌体完成（图7）。这种修复体能够恢复下沉牙的合面高度，防止邻牙倾斜以及对合牙伸长。不过，我们很难预测这些牙齿什么时候脱落，还是会永久保留下去。与此相反，如果是发生在需要正畸的拥挤牙弓，那么就应当拔除这些牙；这一步应当只是作为正畸治疗计划的一部分来完成。

图7：临床照片显示在一颗没有继承恒牙胚的下沉下颌乳磨牙上使用树脂堆叠修复

发病年龄和严重程度

 尽管文献报道称乳牙下沉的高发年龄为8-9周岁左右，大部分固连乳磨牙的表现都是轻中度的下沉，但是年龄更小的孩子也会发生。由于下沉通常都是进展的，所以当发生在更年幼的孩子身上时，就会导致更严重的下沉，并因此而引发这个牙位的垂直牙槽骨丧失，甚至可能引起继承恒牙胚的移位。

 图8展示了一张5岁孩子右下第二乳磨牙严重下沉的口内像。临床检查可见右下第一乳磨牙远中倾斜，朝向下沉乳牙。X线片检查显示所有恒牙胚都存在（图9）。无论是临床还是影像学，都可检查到有龋齿的存在。鉴于这颗下沉乳牙在年龄较小时就已经非常严重，同时还患有龋病，因此决定予以拔除。后期在放置间隙保持器的同时还应持续观察监测右下第一恒磨牙和第二前磨牙的萌出情况。

图8：一名五岁患儿右侧下颌第二乳磨牙严重下沉临床像

图9：一名五岁患儿右侧下颌第二乳磨牙严重下沉的曲面体层片

下沉的进展速度

  下沉的速度从慢到快表现各异，这也是是否给予干预的指证。迟发型病例通常表现为轻度下沉，在处理上也较为保守。如果牙齿表现为快速下沉，尤其又是年幼患儿时，无论其有没有继承恒牙胚，都更具有发展为牙槽骨丧失的潜在可能。表现为快速进展的下沉乳牙通常都要拔除，以限制牙槽骨垂直丧失的范围。确诊的年龄越小，分类越严重，那么需要干预的可能性也就越大。

邻牙倾斜

  严重的乳磨牙下沉将导致邻牙倾斜，进而引起牙弓长度丧失。下沉同时还会导致食物在此处堆积嵌塞，增大下沉牙和邻牙的患龋风险。

对于全科医师来说，当观察到下沉乳牙区有食物滞留或者口腔卫生很差的情况时，能有足够的警觉性非常重要。应当常规给予患儿及其父母恰当的口腔卫生指导以预防龋齿的发生，同时还应当有针对性地局部使用氟制剂。

  当下沉乳牙需要拔除时，应当注意这样的牙齿由于跟牙槽骨有粘连，所以会有骨折的倾向。应当考虑使用无创拔牙技术，即在使用牙钳拔除之前先设法松解破坏牙槽骨与粘连牙之间的骨性结合。严重下沉或者难以入路的牙齿有必要使用外科手术拔牙。如果邻牙倾斜可能引起严重的牙弓长度丧失，对合牙伸长和阻碍继承恒牙萌出的话，也应当拔除下沉乳牙。当使用正畸装置时，可以开展间隙，改进入路。因此下沉乳牙的管理也可以被纳入到一个全面的治疗计划中（图10 ）。这样就可以允许有更直接的下沉牙拔除入路，甚至可以促进下沉牙的萌出并避免进一步的干预。

  松解术是一种已经在文献中被讨论过的治疗方案。松解牙齿以破坏固连，之后牙齿被保留在原地并继续萌出。这种技术已获得了一些成功。最近的一个病例报告称有一位五岁的乳磨牙下沉患儿，在一个多月的时间内松解了两次。这颗牙随后继续萌出，直至到达了乳牙列合平面。不过尽管这样的结果令人振奋，尚需进一步的研究来确定这种技术手段的成功率如何。

图10：临床照片展示使用固定可调正畸装置纠正倾斜的下颌磨牙 

同时还有其它下沉乳牙存在

  出现某一颗乳牙下沉的患儿经常会伴有其它乳牙发生后续下沉。往往表现为双侧乳牙同等程度的下沉。这种情况对于全科牙医来讲是很常见的临床表现。当患儿开始出现一侧乳磨牙下沉的迹象时，应当常规监测其对侧乳牙的下沉情况。发生下沉牙的数目直接影响选择拔牙还是观察监测的方案，因为当有多数牙下沉时，将增大间隙丧失的程度，对于在管理策略上是否需要拔除多颗牙齿也扮演了重要角色。

  图11是一张曲面体层片，上面显示了一名九岁男孩同时患有55,75,和85的下沉。其55和85 为中度下沉，75为轻度下沉。这几颗牙都没有龋齿，都伴有恒牙胚的存在，并且没有邻牙倾斜和间隙丧失的临床表现。给予这个孩子的方案是医嘱三个月常规复诊以观察监测这些牙的下沉情况。结果这些牙均未加重至超过中度下沉，并且全部自然脱落，恒牙正常萌出。

图11：曲面体层片显示一名9岁男孩乳磨牙下沉，继承恒牙胚存在。

07结论

1. 所有处于乳牙列和混合牙列的儿童在常规牙科就诊时均应检查其乳牙下沉的情况，越早诊断越容易处理。

2. 当发现有乳牙下沉存在时，处于高危中的其它乳牙也应当观察随诊。

3.通过与邻牙之间的关系精准地描述记录患牙下沉程度对于观察检测病情发展速度和严重程度尤其重要。

4.对下沉牙的临床诊断和影像学检查是否有继承恒牙胚是制定管理方案的预后影响因素。

5. 对下沉乳牙严重程度和进展速度的评估，以及患儿是否还有其它牙科治疗需求，将决定其是否能由全科牙医做妥善地处理，还是需要转至专科医师那里就诊。

6.为了降低下沉乳牙及其邻牙的患龋风险，需要特别强调口腔卫生宣教和实施预防措施。

7. 当继承恒牙胚缺失，多数乳牙发生下沉或下沉进展特别快时，建议放置间隙保持器和/或正畸会诊。

表3：全科牙医如何观察监测乳磨牙下沉