治疗困难的错合畸形获得理想的效果是正畸医生经常遇到的挑战。维持这些正畸的结果有时比矫正本身更具挑战性。作为正畸专家，我们应该能够在诊断和治疗计划过程中应用骨骼生理学概念，并预测骨骼在生物力学刺激后如何反应。了解骨生理学和正畸牙齿移动过程中组织反应的生物学使我们能够设计出适当的机械移动方案，从而设计出可以实现预期牙齿位置和骨骼结构所必需的治疗程序。手术辅助正畸治疗应用基本的骨生物学和生理骨转换程序以及基本的正畸生物力学原理以最短，最安全和最保守的方式矫正错合畸形。这种纠正这种错合畸形的方法预计会取得良好效果并且比较稳定。

患者是一名39岁的白人妇女，病史不明。她主诉是她的右侧颞下关节有不适症状，并希望改善她的笑容。她有一个对称的脸型和一个II类2分类的微笑。她的侧貌是凸的，90°的鼻唇角和骨性下颌骨发育不足。口内，上颌中线与面部重合，但下颌中线向右侧偏移5mm；存在6mm的深覆盖。她的两侧都是I类磨牙关系，左侧是I类尖牙关系，右侧是完全的II类尖牙关系。下颌右侧第二前磨牙先天性缺失（图1和图2）。最初的全景片显示了足够的骨质水平和全部的第三磨牙（图3）。治疗前的头影测量片片和相应的头影测量图（图3）证实ANB为7°，Wits评估为6 mm的骨性II类错合（表）。上颌切牙相对与面部和颅底的位置很好。下颌切牙前倾。诊断为II类2分类错合畸形，伴有骨性下颌发育不足，右侧颞下颌关节症状，下颌中线向右侧偏移5mm，先天性右下第二前磨牙缺失。

图1. 治疗前照片

图2. 治疗前牙齿石膏模型

图3. 治疗前头影侧位片，头影测量描迹图和全口X光片

治疗目标

治疗目标是：（1）改善她的微笑，同时通过上颌切牙的位置保持合适的上唇支持，（2）纠正深覆盖并提供一个平衡的尖牙保护合，（3）纠正下颌中线的偏移，和 （4）关闭对应于下颌右侧第二前磨牙的间隙。

治疗方案

1.拔除上颌第二前磨牙和下颌左侧第一前磨牙，并使用III类牵引和外科手术下颌前移。

2.拔除上颌第一前磨牙和下颌左侧第一前磨牙，以使牙科掩饰的美观效果得到改善。

3.在下颌前牙区唇侧部位通过非拔牙，翻瓣，植骨手段，使其向前移动。放置一个微螺钉，以在矫正深覆盖后使下颌右侧部分向前移动。

病人决定不采用手术治疗的程序。 由于上颌切牙的收缩会产生一定的问题，所以第一种和第二种治疗方案被拒绝，选择通过翻瓣进行牙齿矫正的方案。

治疗进展

正畸矫治器放置后，将牙弓矫平并对齐。一旦这一阶段完成，将下颌切牙区的唇侧部分，即从左侧尖牙到右侧尖牙，进行翻瓣，并放置冻干的骨移植物（图4）。 手术后一周，制作一个长方形不锈钢的开口环，并在第一磨牙近中形成止点，并放置以进行深覆盖的矫正。每7至10天对患者进行评估以在完全骨再矿化之前激活矫正装置。 在5个月内完全纠正深覆盖，并将临时支抗装置放置在下颌右侧尖牙的远中，以使右侧颊部部分向前移动。 为了帮助这种前移，使用短的II类牵引。

图4.  A，手术计划; B，选择性压力侧翻瓣过程; C，植入材料。

结果

    患者决定采用非手术治疗方法，侧貌没有任何预期的变化。治疗后面部照片（图5）显示她改善的微笑和侧貌，包括尖牙保护合。由于先天性第一前磨牙缺失，右磨牙关系为III类。治疗后牙齿石膏模型（图6）显示实体牙齿交错排列情况，并且全景X线片显示可接受的牙根平行度而且没有牙根吸收表现（图7）。最终的头影测量片（图7）证实了面部评估，并且描迹图显示深覆盖的改善，同时保持上颌切牙位置并通过测量ANB角度和Wits评估改善骨性II级关系（表）。治疗前后的叠加图显示由于下颌切牙前倾的增加改善了下唇平衡（图8）。如相关治疗计划所预测的那样，B点出现。A进行牙科锥形束计算机断层扫描以记录下颌前牙区的骨质变化。如预期的那样，由于治疗导致该区域的骨量增加（图9）。

    放置上颌和下颌尖牙到尖牙的联合保持器，并使用支持性上颌环绕Hawley保持器进行夜间佩戴以加速关闭所有带状间隙。

最终评估结果如下：（1）美观改善; （2）达到了生理功能; （3）患者对治疗结果完全满意; （4）上颌尖牙的角度和下颌切牙的倾斜度有所改善（表）; （5）形成了稳定的牙周终点，并观察到附着龈的厚度改善; （6）病人会从下颌前移中受益，但她不想改变她的侧貌; （7）长期变化（6年）是稳定的，在B点再生的骨保持稳定，咬合关系得到改善（图10和11;表）。

讨论

外伤后骨骼的生理变化在牙科和整形外科的文献中均有记载。过去曾提出过使用翻瓣手段作为对传统正畸牙齿移动的改良，以加速正畸牙齿移动并缩短治疗时间。翻瓣手段引起的暂时性骨质减少特别引起人们的兴趣，因为它可能在减少传统正畸牙齿移动根面的有害作用方面起重要作用。在传统的正畸牙齿移动中，牙周膜韧带纤维在骨透明化后在牙根和牙槽骨之间被压碎，并且观察到巨细胞清理该区域的反应。相比之下，在通过翻瓣手段辅助的正畸牙齿移动，牙齿移动所需的炎症反应是通过手术手段诱导的，而不是粉碎牙周膜。由骨骼炎症产生的骨质减少创造了一个创伤最小和牙齿移动更快的合适环境，而不会造成创伤性透明化和随后的骨质吸收反应。但是，使用翻瓣手段减少正畸治疗时间可能会成为正畸医生的负担如果患者没有取得预期的进展。如果在未完成的情况下预期治疗时间已达到，这可能会影响最终结果。此外，与外科手术相关的发病率和费用可能使许多患者对此失去兴趣。这些原因可能部分解释了为什么加速牙齿移动的翻瓣手段尚未普及。穿透髓质骨的翻瓣手术导致髓质脉管系统和骨膜表面的细胞群直接穿通。这为植骨和骨化所必需的血管生成和细胞迁移提供了一个开口。翻瓣手段与植骨的结合对于正畸医生来说的一种有意义的替代方法，不仅在加速牙齿移动方面，而且通过扩大骨质范围来扩展移动范围。患者牙槽嵴大小表明传统的正畸牙齿运动的范围；因此，增加骨质增加了牙齿可移动的范围。这是正畸治疗范例中的一项重大改变，并显着丰富了患者的治疗选择。有趣的是，大多数作者为了预期的牙齿移动而不分青红皂白地在牙齿周围进行翻瓣手术。这可能会导致患者不必要的发病率，因为在临床和组织学上都有不少的记录，牙齿移动的限制性和创伤性区域是牙根部的压力侧。张力侧显示出最小的创伤性或无创伤性硬组织和软组织适应性。根据已被证实的组织学和临床证据，我们建议仅在正畸牙齿移动的必要骨骼区域使用压力侧翻瓣手术来选择性治疗。

结论

1.与植骨结合的翻瓣手术可能是治疗轻度至中度骨性错合畸形的有用替代方法，同时减少传统正畸治疗后有时出现的不良副作用。

2.通过在我们的治疗方案中纳入压力侧翻瓣方案，我们可以修改特定牙的牙科范围。

3.尽管我们以骨生理学和临床经验为基础制定治疗方案，但我们认识到翻瓣手术的研究是还是有限的。

来源： 浙一口腔正畸林军