文献优秀正畸病例赏析-手术优先患者使用骨性支抗及联动机制推磨牙向远中1例

最近，手术优先的正畸治疗方式得到了越来越多的关注。先进行手术，再进行正畸的治疗方式，可以从治疗一开始就纠正骨性问题，从而迅速改善面部美学，满足患者心理需求，并且也能大大降低整体的治疗时间。

一般来说，手术优先的指征包括：（1）中度、轻微牙列拥挤，下颌前牙倾斜度适当；（2）上下颌牙弓中至少有 3 个以上稳定的咬合接触点；（3）没有或只有较轻的横向不调；（4）适当的Spee曲线。此外，随着骨性支抗的广泛应用，手术后牙弓长度的增大也成为了可能，使其能够排下拥挤的牙齿；骨性支抗可以实现可预测的三维向矫治，从而进一步拓宽了手术优先的适应症。

口内联动远移牙列的矫治方法，最初由Haas提出，是一种通过头帽作支抗的传统矫治手段。其生物力学机制主要是选择性地用力，并同时移动所有牙齿。

本文介绍了一例手术优先患者，使用骨性支抗及联动机制推磨牙向远中。正畸治疗最终改善了患者的面部美学，并获得了长达5年的随访稳定性。

患者资料：

男性，17岁，本院正畸医生转诊。

主诉：牙列不齐。

既往史：3年前开始接受正畸治疗至今。

体格检查：

面相示：三段均衡，凹面型，笑容不饱满，咬合偏斜。相较S线，上唇后缩4mm，下唇后缩2mm。

口内相示：尖牙、磨牙完全III类关系，覆盖2mm，覆合端端关系，上颌中线左偏2mm，下颌牙列拥挤5mm。 

影像检查：

X片示：III类颌骨关系（ANB，-4°；Wits值，-10mm）；上切牙前突、唇倾，下切牙内缩(1:NA, 8mm、35°; 1:NB, 4mm、15°;IMPA, 77°)；综合考虑咬合平面角、下颌平面角、Y轴角，判定为水平生长型；McNamara分析示，上颌相对颅底后缩(Co-A, 88mm; A-NPerp, 4mm)，下颌相对颅底前突(Co-Gn, 135mm; Pog-Nperp, 10mm)，上下颌骨不调（Co-A–Co-Gn, 47mm）；此外，患者4个第一前磨牙缺失。

治疗目标：

解决上下牙列不调，获得正常的咬合关系

解决下颌牙列的拥挤

获得理想的覆合覆盖

纠正上颌中线偏移

改善功能

改善面部美学

治疗选择：

治疗前，综合考虑了咬合、测量结果、面部分析、模型分析，为患者提出了以下2种方案：

（1）传统手术方式：患者在治疗前已拔除前磨牙，而拔牙后再进行手术一般认为是不合适的。当然，骨性支抗可以解决这一点。但另一个问题是，这种方式非常耗费时间，需要在正式手术前再进行微钛板手术，并且术前去代偿后患者的面型会有一段时间的恶化。所有这些，患者均表示不可接受。

（2）手术优先方式：结合骨性支抗进行矫治；通过X线头影测量、模型分析以及手术仿真软件制定手术方案，最终确定采用分段LeFort I型上颌骨截骨术结合双侧下颌骨矢状劈开术以及咬合平面的调整。由于患者已进行过正畸治疗，他希望缩短治疗时间，并快速改善面型，因此选择了此方案。

治疗过程：

术前处理：

第一磨牙上腭管，放置可摘横腭杆；全口牙齿粘接0.022-inch预调瓷托槽，放置带手术勾的0.018*0.026-in不锈钢丝。按照实验设计在石膏模型上进行模拟手术，并制作中间、终末合板。

正颌手术：

手术先采取下颌骨双侧矢状劈开截骨术，使用中间合板确定下颌位置。当下颌骨位置稳定后，使用坚固内固定固定下颌骨，移去中间合板。随后，上颌行LeFort I型截骨术，按照Dolphin软件的计算前移7mm；通过终末合板确定上颌骨的位置，再使用钛钉进行坚固内固定。拔除第三磨牙；同时，在颧突处植入微钛板，使用骨皮质螺钉固定。

术后，患者即刻获得了I类侧貌，II类尖牙关系。

术后正畸：

术后2个月，移除合板，开始进行正畸矫正。双颌先使用0.014至0.020-in的镍钛丝进行初步排齐、整平。使用横腭杆进行横向控制。随后，下颌使用0.014至0.020-in带Ω开大曲的不锈钢丝进行矫治，使切牙去代偿，解决拥挤，并在控制切牙倾角的同时继续排齐整平。

在切牙去代偿导致III类侧貌复发并引起反合前，同时开始对双颌牙弓进行远中移动。上颌在尖牙及微钛板间挂弹簧牵引，双侧各施加150g力。随后，使用联动机制，上颌第二磨牙颊面管与下颌弓丝间挂1/4橡皮筋牵引，以传递远中移动的矫治力。III类牵过程中，持续使用0.019*0.025-in的带曲不锈钢丝，通过骨性支抗支持的滑动机制进行远移磨牙、前磨牙。这些机制最终保证了牙齿的整体移动以及转矩的控制，纠正了上下颌切牙轴倾。远中移动过程中，上颌牙列中线被同步纠正。

结束阶段：

上下颌关系协调后，对咬合进行精细调整。最后，移除所有矫治器，上颌使用压膜保持器进行保持，下颌则在前牙区粘接舌侧保持器。

总疗程约24个月。

治疗结果：

口外相：照片示，正畸治疗取得了良好的面部美学效果及牙齿关系。

口内相及模型：双侧磨牙、尖牙I类关系，良好的牙尖交错关系，覆合、覆盖正常。

影像学：全景片示：牙根平行度可。头颅侧位片及叠加图示：显著的骨性、牙性改变；其中，最大的改变为上下颌位置关系，改变了7mm；由此带来的改变为ANB角从-4°变为0°，Wits值由-10mm变为-1.5mm，上颌突度减小（A-NPer，3mm），上下颌不调改善（Co-A-Co-Gn，41mm），从而使侧貌更为平直；下颌磨牙远中移动，无伸长、倾斜，反映了下颌整体的远中移动；上下切牙倾角纠正（1:NA,7mm、25°; 1:NB,4.5mm、20°; IMPA,78°），从而改善了在基骨中的位置。

功能：前伸合的切牙引导与侧方合的尖牙引导得以实现。

侧貌：上唇突度增大4mm（至S线0mm），整体侧貌更为和谐。

5年随访：治疗结果保持稳定，无明显复发，但下颌中线有轻微偏移；下颌磨牙位置始终保持稳定。

结论：

手术优先，结合骨性支抗以及联动机制，最终构成了一个极佳的矫治骨性III类的治疗方案。联动机制结合上颌骨性支抗，使得全牙列整体三维向控制成为了可能。此外，手术优先以及骨性支抗的联动机制共同减少了总治疗时间。

联动机制能有效地解决术后的失代偿。即使只植入在上颌，骨性支抗依然能解决下颌牙列的拥挤，控制下切牙的倾斜，预防前牙反覆盖（甚至是严重拥挤的不拔牙患者）。

来源：浙一口腔正畸林军