一名因多颗牙齿缺失和牙周损伤的49岁妇女被牙周科送往国民健康保险服务一山医院的正畸科进行跨学科综合治疗。多颗后牙已在10天前被拔除。她的主诉是前牙列拥挤，她想改善美观和功能。通过跨学科综合治疗的手段使正畸，牙周和口腔修复治疗在适当的时间和顺序下进行。结果，患者改善了牙周健康并且达到了稳定的咬合和垂直维度。尽管用于支抗的牙齿和牙槽骨有限，但通过应用临时支抗装置（TADs）和适当的生物力学最终获得了良好的美观和功能治疗结果。 

    最近，需要全面正畸治疗的成年患者数量有所增加。许多患者有一些牙齿缺失并且还有牙周损害。跨学科综合治疗的方法可以用来恢复这些患者的咬合。如果与牙周组织相关联，在开始正畸治疗之前完成牙周治疗并且控制良好的口腔卫生，牙周支持组织可以在不造成损害的情况下实现牙齿移动。此外，牙齿的正畸移动可以提高牙齿的附着水平。

    在多颗牙齿缺失的患者中，支抗部位可能无法使用，牙齿移动如推向远中，前牙回缩和推入就存在难度。然而，临时支抗装置（TADs）可以用作这些类型的牙齿运动中的支抗，甚至在牙槽骨支持有限的缺牙区域。尽管正畸过程所需的牙齿移动在传统装置的力学作用下完成存在一定难度，但可以在适当的TADs生物力学作用下可以完成。

    在后牙缺失的患者中，也应考虑垂直维度。当计划种植时，用临时冠修复的早期植入种植体可以在正畸治疗过程中支持或增加垂直维度。

    本病例报告描述了治疗部分牙列缺失的牙周病患者的跨学科综合治疗。本报告重点是多颗牙齿缺失的牙周炎患者治疗方案和顺序的考虑，通过严格的牙周控制和口腔卫生指导的正畸治疗后牙周健康状况的改善，在正畸治疗过程中通过牙种植体垂直维度的支持以及TADs目标导向性生物力学的应用。

病因和诊断

一名因多颗牙齿缺失和牙周损伤的49岁妇女被牙周科送往国民健康保险服务一山医院的正畸科进行跨学科综合治疗。多颗后牙已在10天前被拔除。她的主诉是前牙列拥挤，她想改善美观和功能。她的病史没有提供有用信息，她没有颞下颌关节紊乱的迹象。口外检查显示面部对称，休息位时嘴唇不适，尖锐鼻唇沟和突出的嘴唇。她的下颌牙齿中线偏移到面部中线的左侧（图1）。

图1. 治疗前面部和口内照片

    口腔内由于牙周炎，她的上颌右侧第一和第二前磨牙，上颌右侧第一和第二磨牙，上颌左侧第一和第二磨牙以及下颌右侧第一磨牙缺失。牙周探查显示在磨牙区域和下颌骨左侧侧切牙区有深的牙周袋，还存在出血（表I）。上颌骨和下颌骨前牙拥挤，左侧侧切牙存在反合，下颌左侧侧切牙发过度萌出。覆盖是5毫米，上颌切牙是唇倾的。在上颌弓中，尖牙和前磨牙是近中倾斜，右侧尖牙过度萌出。而且，下颌右侧第二磨牙向近中倾斜。尖牙处于I类关系，但无法评估磨牙关系（图1和2）。

图2. 治疗前牙齿石膏模型

全景X线片显示了牙槽骨支持的整体下降和下颌左侧侧切牙区广泛的骨质丧失。头影测量分析表明是具有正常垂直面形，上颌切牙唇向错位以及与Rickett‘s E线相关的上唇前凸的骨性I类关系（图3和4;表II）。患者被诊断为骨骼I类错合畸形，伴有慢性中度牙周炎和多颗牙齿缺失。

图3. 治疗前X线片：A，牙周治疗前的全景X光片; B，牙周治疗后的全景X光片; C，侧位X线片; D，根尖片。

图4. 治疗前的投影测量

治疗目标

    总体治疗目标是治疗牙周病，修复后牙咬合，并改善患者的微笑美学。正畸的目标是减轻上颌和下颌前牙区的拥挤，直立下颌右侧第二磨牙，纠正左侧侧切牙的反合，并通过转矩控制上颌唇倾切牙来建立适当的覆盖。

治疗方案

    由于患者的主诉是前牙拥挤，因此我们考虑排齐上颌和下颌前牙，并且直立下颌右侧第二磨牙作为辅助正畸治疗。然而，预计前牙会变得更加唇倾，因为排齐它们会使上颌前牙的扭矩和侧面貌面形破坏。据报道，牙齿的唇倾与牙龈退缩有关，而舌向运动增加了唇侧牙龈的宽度并诱导了牙龈缘的切向移动。此外，下颌左侧侧切牙的预后太差而不能施加正畸力。

    为了恢复患者的咬合，计划了全面的正畸治疗。我们考虑拔除预后很差的下颌侧切牙的并关闭间隙。还计划将上颌牙列推向远中以改善深覆盖，前牙的扭矩，以及近中倾斜的前磨牙和尖牙。还计划了上颌右侧尖牙的推入和下颌右侧第二磨牙的直立。讨论了治疗方案，患者决定采用全面的正畸治疗以改善她牙列的美观和功能。 

治疗过程

    完成诊断性设计后，治疗后稳定的咬合是确定的（图5）。进行治疗之前，治疗计划和顺序需要通过涉及正畸，牙周病和修复的多学科综合治疗方法加以确认（图6）。牙周治疗应在正畸治疗前完成。牙周疾病的治疗采用全口洁治，上颌和下颌前牙区的刮治术，以及下颌左侧后牙区的翻瓣手术。休息3个月后，几乎每个部位都实现了牙周袋深度缩小，探针出血几乎没有（表III）。控制炎症后，开始正畸治疗。在正畸治疗期间定期进行牙周维护的复诊检查。

图5. 治疗计划的诊断性设置

图6. 治疗计划和应用正畸学，牙周学和修复学的跨学科综合治疗顺序

    拔除下颌左侧侧切牙，除了4颗前牙外，下颌和上颌牙齿通过0.022英寸的Clippy-C装置（日本东京的Tomy）粘接联合。磨牙管粘结在下颌磨牙上。排齐过程从0.014英寸的镍钛弓丝开始，然后是0.016英寸的镍钛弓丝。为了美观，在拔除的下颌左侧侧切牙间隙中放入一个修复体。为了防止牙齿的圆形转动，4根上颌前牙被绕过，使牙齿能在尖牙被推向远中后排齐。将两个TADs（Orlus，Ortholution，Seoul，Korea）放置在腭板，并且有钩子附着。将一小段0.016英寸的不锈钢弓丝放置在上颌左侧尖牙和前磨牙上，并且通过附着在腭板上的钩子将上颌尖牙和左侧前磨牙推向远中。

    对于近中倾斜和过度萌出的上颌右侧尖牙，需要控制牙齿向远中倾斜和向下推入。用两个钩子在两侧施加不同方向的力，以期望右侧尖牙的推入（图7）。在上颌尖牙远中移动后，用一根0.014英寸的镍钛弓丝将4颗上颌前牙排齐。放置逐渐变硬的弓丝，直到上下两个牙弓都放置0.017*0.025英寸的不锈钢弓丝。然后关闭下颌前牙区间隙，用完全相同的力学原理将上颌全牙列向远中移动，以获得适当的覆合和覆盖。此外，还有一个0.017*0.025英寸β-钛丝的直立弹簧应用于下颌右侧第二磨牙。当直立弹簧接合到主弓丝上时，引起前磨牙的推入，第二磨牙的推出，前磨牙的颊侧倾斜以及第二磨牙的舌侧倾斜，以矫正牙弓形态（图8）。

图7. 用TAD将上颌牙齿推向远中。两个附着在TAD上不同方向的钩子

图8. 在主弓丝中的下颌第二磨牙的直立弹簧

    由于患者有多个缺失的后牙，因此考虑到具有垂直方向的丧失。然而，她在拔除后牙后立即去正畸科就诊。她封闭了天然的左侧前磨牙，并且没有前牙的咬合磨损。因此，垂直维度被维持是确定的。在正畸治疗过程中，牙种植体植入在上颌后牙区和下颌右侧第一磨牙的位置（图9）。经过3个月的骨结合后，种植体用临时冠修复以支持垂直维度。

图9. 上颌牙齿推向远中，纠正下颌左侧磨牙的倾斜度，并放入种植体

    在患者适应了垂直维度和咬合后，装置被去除（图10）。主动治疗时间为17个月。牙列立即用固定的保持器进行保持，保持器从下颌一侧前磨牙到另一侧前磨牙，以及从上颌一侧前磨牙到另一侧前磨牙的临时牙冠上。此外，真空成型的保持器应用于上下两个牙弓。患者被转诊给修复专科医生进行进一步的修复手术，还转诊给牙周病专家进行维护和随访。在最终确认她的稳定咬合和适应后，进行最终修复体修复。

图10.治疗后面部和口内照片（用临时冠修复的种植体）

治疗结果

    在治疗结束时，通过拔除下颌侧切牙，间隙闭合和推上颌牙列向远中，实现了前牙良好的对齐，尖牙I类关系以及合适的覆合和覆盖。患者的侧面貌轮廓得到改善，并且她的嘴唇不适得到缓解。下颌右侧第二磨牙直立，后牙被修复并恢复稳定咬合（图10和图11）。牙周治疗和牙周病的控制导致牙周袋深度的稳定，并且在探测时没有出血。

图11.治疗后牙齿的石膏模型

    治疗后全景X线片显示与初始值相比，没有显着的骨丧失。上颌尖牙被推入并向远中移动，导致在根尖周观察到尖牙骨水平的改善。在拔除的下颌侧切牙周围出现严重的牙槽骨缺损，并且尖牙近中侧的牙周病引起了骨内缺损。在关闭间隙期间，下颌中切牙和尖牙被移向了骨质缺损区域，并且侧切牙周围的缺损已被恢复（图12）。此外，尖牙的牙龈退缩临床上也得到了改善（图13）。

图12.治疗后的X线片：A，全景X光片；B，头影侧位片；C，根尖片

图13.下颌左侧尖牙近中缺损的改变：A，治疗中；B，治疗后

    治疗后头影测量分析显示上颌切牙的倾斜和唇部相对于E线的位置都得到改善（表II）。治疗前后头影测量图的叠加显示上颌和下颌切牙的向后移动伴随着上颌切牙的推入。垂直维度在跨学科正畸综合治疗后被保持。三维模型的叠加显示了上颌牙列的远中移动，下颌前牙的回缩和上颌右侧尖牙的推入（图14）。

图14.头影测量和3维模型的叠加

讨论

    许多研究已经指出，在绝对控制炎症和细菌生物膜的情况下，牙齿的推入可显着提高附着水平，并且牙齿正畸移动到骨内缺损的部位可能通过改变它们的形态来改建缺损区域，降低它们的探测深度，并解决放射性骨缺损。推入应以轻力（每牙10-20克）进行，力的作用线应通过阻力中心以防止牙齿倾斜。我们的患者，在治疗之前，上颌右侧尖牙近中倾斜并且萌出过度。尽管后牙区没有用于支抗的牙齿，但通过合理地使用TADs的力学作用，尖牙以改善的角度被推入。

    根据治疗前后的根尖X光片，可以发现存在3.5mm显着改善的放射线骨水平（图15），并且临床上牙周袋深度减少（表IV）。此外，力的推入性成分在向远中移动期间诱导了上颌切牙的推入，并且在根尖X线照片上看到牙槽骨水平的改善。同时，如果种植体首先定位在磨牙区域，则可以通过使用种植体的临时修复作为支抗来控制该力学过程。这种方法的优点在于它解决了患者的主诉，即通过逆转上颌前牙的张开和用最小程度的外科手术取代缺失的后牙进行咬合来重建咬合和美学。但是当施加推入力时，在力作用线上施加一个垂直方向的力是不利的。完成整个治疗需要花费很多时间，并且在正畸治疗期间临时修复体可能被破坏。

图15.上颌右侧尖牙放射性骨水平：A，治疗前；B，治疗后

    正畸牙齿移动到骨内缺损区域已被报道可以改建缺损区域的形态，减少其探测深度，并解决骨缺损问题。此外，在正畸运动后牙周缺损区域出现增强的骨愈合。我们的患者，在正畸治疗前3个月进行了全口洁治和下颌前牙区的刮治术。拔除预后不良的下颌左侧侧切牙，该区域存在严重的骨质丧失。下颌左侧中切牙和尖牙向缺损区移动，牙槽骨随牙齿而移动，侧切牙周围的缺损得以恢复。下颌左侧尖牙有一个骨内缺损，但缺损的形状和大小逐渐改善，没有骨质丧失（图13）。通过正畸牙齿移动产生的牙槽骨预计将保持稳定。

    下颌右侧第二磨牙以相对于下颌右侧第一磨牙种植体和修复体的合适角度直立。直立后报道了骨内缺损区域的骨质水平，并且已经发现，牙槽骨从近中到直立磨牙之间的高度变化与从近中到控制牙齿之间的变化没有不同。患者在治疗前后也显示出牙釉质与牙骨质结合处到牙槽骨的恒定高度。

    如果患者的垂直维度明显减小，则需要对咬合的垂直维度进行治疗性改变。可摘修复体或固定过渡性冠可用于增加咬合的垂直维度。然而，垂直维度的减小主要见于完全无牙颌患者。一项比较完整牙列和短牙列患者的研究发现，两组均显示类似的覆合和咬合牙齿磨损。根据Dawson的说法，咬合自然牙的患者的垂直维度应该保持为最大牙尖交错位的垂直维度。由于没有迹象表明垂直维度的减小，并且患者咬合天然牙齿，所以垂直维度得以维持。

    在正畸治疗期间，植入种植体，并使用临时冠来支撑垂直维度并实现双侧咬合稳定性。牙种植体的位置由正畸医生，牙周病医生和修复医生共同讨论确定。诊断性设计对此很重要（图5）。通过诊断性设计，以正确可实现的方式计划正畸治疗以防止正畸治疗结束时的妥协情况的发生是非常重要的。牙齿的最终位置由诊断性设计确定；基于此，可以确定种植体的最终位置。由于确认了稳定的咬合并且患者对新建立的咬合感到舒适，所以最终的修复体可以进行修复治疗。对于牙齿缺失患者的保持，应该完成修复体重建以防止咬合创伤，进行性移动，移位或功能性疼痛。由于该患者在正畸治疗结束前接受了种植和修复治疗，因此可能有助于治疗结果的保持和稳定性。

结论

    本病例报告显示了多颗牙齿缺失的牙周炎患者的成功综合治疗。牙周病和口腔修复治疗是在适当的时间和顺序下采用跨学科综合治疗的方法进行的。因此，正畸治疗后，牙周健康状况得到改善，并且稳定的咬合和垂直维度得以实现。尽管用于支抗的牙齿和牙槽骨有限，但通过应用TADs和适当的生物力学获得了美观性和功能性的治疗结果。

来源： 浙一口腔正畸林军