文献优秀正畸病例赏析-- 缺牙导致的代偿性II类错合畸形的跨学科治疗：正畸为后牙种植增加骨质

恒牙可能因创伤，龋病或牙周病而缺失。牙拔除后牙槽嵴宽度和高度的显着降低可能会影响修复体的修复。在植体植入前或术中，通常需要牙槽嵴修整术和骨移植。如果牙周健康，正畸的部位发展是生产新骨和附着龈的可行方案。通过在缺牙区域移动健康牙以增加牙槽嵴的大小以接受种植体是可行的，但存在牙根侧边吸收的风险。正畸牙齿移动可以扩大牙槽突，然后可以将植体植入这些部位，但据我们所知，目前还没有关于种植体在后牙通过正畸产生种种植体放置部位的报告。

诊断和病因

36岁；女性；寻求下颌左后方区域间隙管理的建议（图1和图2），通过治疗获得了良好的牙颌面效果（图3和图4）。她被诊断患有骨性I类和代偿性牙性II类错合畸形，并且上颌左侧尖牙缺失（图1和2）。大约七年前，由于不可修复的龋齿，拔除了下颌左侧第一和第二磨牙（图5）。37相邻的第三磨牙向近中移动并倾斜入间隙，导致无牙颌间隙减小至约14 mm（图2和图5）。临床和影像学评估显示多发性龋损和在下颌右侧567处有一不良的固定桥修复体（图1和5）。此外，下颌左中切牙缺失，造成下颌中线向左侧偏移约3 mm（图1和图2）。患者自诉，她的右上第一前磨牙和左上尖牙在13岁时由其家庭牙医拔除，因为它们被阻塞到颊侧萌出（图1）。上颌第二磨牙缺失（未知病因），并且相邻的第三磨牙已经转移到第二磨牙间隙中。如补充材料所示，美国正畸学差异指数DI是28分。种植体部位（下颌左侧和右侧第一磨牙）由于复杂性得到额外4分（补充材料）。

总之，这种复合错合畸形是一个很严重的问题，需要进行认真的多学科序列治疗。治疗后X光片（图6）和重叠头影测量图（图7）记录了跨学科治疗结果。

图1. 治疗前面部和口内照片

图2. 治疗前牙齿模型

图5. 治疗前的侧位片（上图）和全景（下图）的X光片

图7. 显示下颌第三磨牙的伸长和竖直以及下颌切牙的内收的叠加头影测量图

治疗目的

（1）修复所有龋齿病损; （2）保持上颌骨和下颌骨的骨骼3维尺寸; （3）修复前移动牙齿，包括牵引和竖直下颌第三磨牙以减少缺牙间隙（图8和9），将第二前磨牙移动到第一磨牙的位置，并将种植体植入第二和第一前磨牙之间（图9和10）; （4）修复治疗，包括去除下颌右侧固定桥，冠修复第二前磨牙和第一磨牙，并将种植修复右下第一磨牙; （5）处理软组织，包括当未被软组织覆盖时，评估每个种植体，行根向复位瓣或游离龈瓣移植，以增加颊侧角化组织和软组织的体积；和（6）完成牙齿矫正，包括通过正畸优化牙齿美学。

治疗选择

修复下颌左侧缺牙区的第一种方法是增加牙槽嵴骨量并植入2颗种植体。然而，这样就要增加一个植体，且手术难度大，效果难以预测，因为缺牙区的牙槽骨严重不足。此外，因为左侧下颌第三磨牙的近中倾斜（图5），第三磨牙与种植体之间易形成食物嵌塞和牙菌斑积聚，有引起长期的牙周问题，如牙周炎或种植体周围炎的风险。第二种选择是用可摘局部义齿替代缺失的下颌骨左侧磨牙，但第三磨牙的近中倾斜可能会影响义齿的就位道。解决这个问题，需要拔除第三磨牙或进行修复，使磨牙有一个符合标准的牙冠。患者由于额外的外科手术，原第三磨牙无法完全发挥功能，牙周风险加剧，拒绝了这两种可选择的治疗方法。

治疗过程

完全固定的Damon Q设备（加利福尼亚州Glendora的Ormco）与制造商指定的弓丝和附件一起使用。下颌弓，一开始放入0.014英寸的镍钛弓丝，5个月后放入0.014×0.025英寸的镍钛弓丝。舌侧扣和链圈放置在下颌尖牙和第二前磨牙上以控制扭转。在治疗的第7个月，将下颌弓丝换成0.017× 0.025英寸的β钛丝。另一个舌侧扣和链圈放置在下颌左侧第三磨牙上以提供近中牵引力（图9）。在16个月的治疗结束时，所有的扭转都得到了矫正，缺牙间隙缩小到8 mm（图8），但由于颊侧骨板的严重吸收，牙槽嵴的宽度仍然很窄（约3 mm）（图9）。通过正畸移动下颌左侧第二前磨牙，在前磨牙之间产生一个种植部位。在第一和第二前磨牙之间的弓丝上放置一个推簧，并将舌侧扣和链圈放置在第一前磨牙和第三磨牙之间（图9），在颊侧和舌侧施加力。施力均为轻力，每个表面上约2盎司（28.3 cN）以控制牙根侧面的吸收。

图8

图9

图10.经过7个月后，以每月1毫米的速度牵引下颌左侧第二前磨牙，正畸产生的种植部位长约7毫米。通过使用固定矫治器保持间隙6个月。根尖X线片显示第二前磨仅有少量牙根远中面吸收。

在青春期间，阻生恒牙（上颌右侧第二磨牙和第一前磨牙和左侧尖牙）的拔除已经缓解了上颌牙弓的拥挤，因此只需要较小的矫正治疗就可以矫正两侧切牙的近中扭转。 

图11.38个月时上颌与治疗前的对比

与Damon Q矫治器粘合后，在上颌右侧和左侧切牙间进行片切以产生间隙。弓丝顺序为0.016英寸镍钛丝，0.016×0.022英寸镍钛丝，和0.016×0.022英寸不锈钢丝，以排齐牙列（图12）。

 经过32个月的活动治疗后，上下牙弓排齐良好，下颌第一磨牙区的双侧牙间隙可用于种植（图12，A和13，A）。

图12.将种植体植入正畸产生的间隙中的步骤：A，将下颌左侧第二前磨牙向远中移动以在前磨牙之间产生间隙; B，种植部位的咬合面观; C，一个水平切口和两个垂直切口，距相邻牙齿1.5mm的距离; D，暴露的牙槽嵴的咬合面观; E，测量牙槽嵴的宽度约6mm; F，手术导板显示预备冠颈部的位置距离骨牙槽嵴顶仅1毫米; G，用球钻修整牙槽嵴; H，建立3mm从手术导板的颈部轮廓到骨嵴的距离，以实现必要的生物学宽度; I，引导针显示了截骨的角度; J，3.5×10mm种植体完全置于骨内; K，一个覆盖螺帽就位; 和L，缝合。

图13. A，下颌右侧第一磨牙区缺牙区咬合面观; B，做1个水平的冠状切口和2个垂直切口; C，暴露牙槽嵴; D，放置导针确保合适的就位道; E，放置3.5×10mm种植体; F，有暴露的种植体界面（粗糙表面）; G，连接愈合基台，并将骨粉（冻干的同种异体骨和Bio-Oss）置于颊侧以覆盖暴露的种植体表面; H，缝合。

图14. A，用固定装置右侧保持下颌第一磨牙的间隙，并在弓丝上放置塑料护套以减少软组织刺激; B，弓丝上的推簧维持通过正畸产生种植位置的间隙。

图15.A，去除固定装置一个月后，下颌左侧第二前磨牙复发，移动到种植体愈合的部位; B，B-0表示开始再治疗，通过链圈和推簧的矫正复发; C，B-9是治疗结束后3个月回访时下颌弓的咬合面观，这是再治疗阶段的9个月。下颌左侧第二前磨牙和第三磨牙的颊面粘合一个固定保持器，以防止复发。

图16. A，下颌左侧种植体（第二前磨牙区域）未被覆盖，有顶部水平切开和2个垂直切口; B，翻瓣后，露出2mm的粗糙种植体表面; C，安装一个愈合基台; D，将冻干的同种异体骨的颗粒状骨移植物和Bio-Oss放置在暴露的种植体界面上; E，实现创口的基本关闭; F，2个月后，制作了一个种植体支持的修复体来恢复咬合（中心），并将固定的保持器粘合在颊面上。

图17. 在高于颊侧前庭区域，下颌右侧种植体支持的修复体（右侧第一磨牙区域）的颈部上存在较深的凹面。另外，仅有0.5mm宽的角化牙龈。 尽管组织是健康的，但凹陷的邻近区域对患者来说十分容易引起食物嵌塞。

图18. A，在术前，稍靠前的角度现实，种植体支持修复体的远中面凹陷最明显（中心）; B，从下颌右侧第二前磨牙至第二磨牙附着龈的顶部作水平切口，翻出部分厚皮瓣; C，从右侧腭粘膜获得1个5×15-mm游离龈瓣; D，供体部位覆盖富含血小板的纤维蛋白以增强伤口愈合并用5-0尼龙线交叉缝合; E，用5-0尼龙线将游离龈瓣缝合到受体部位; F，放置Coe-Pak敷料以保护皮瓣并防止颊侧皮瓣与游离皮瓣竞争附着到受体组织的下部。

图19. 在术后愈合期后，游离龈瓣增加了附着组织的宽度（左箭头），并矫正了咀嚼时食物向颊侧的问题（右箭头）

治疗结果

该患者获得了理想的功能和美观。

图3. 治疗后面部和口内照片

图4. 治疗后研究模型

图6. 治疗后的侧位片（上图）和全景（下图）的X光片

结论

    成人正畸患者通常有缺牙和牙槽骨萎缩。假设相邻的牙齿是牙周健康的，可以通过正畸牙齿移动扩大狭窄的牙脊。该过程是通过牙周膜牵引以产生束骨：骨内矿化的胶原束（Sharpey's纤维）。当牙根表面与萎缩牙槽骨的致密骨皮质接触时，牙根侧面吸收是常见的。使用轻力使下颌前磨牙的平移可减少牙周膜坏死和牙根侧面吸收，但这也大大提高了牙齿移动的速度。当牙齿之间的间隙被打开形成种植位置时，新形成的牙槽嵴主要是未成熟的束骨，并且一旦形成就开始在高度和颊侧宽度上萎缩。在种植体植入时建议牙槽嵴骨移植以补偿预期的额外骨质流失。强烈建议使用固定保持器进行间隙保持，直到种植体支持式修复体的完成。尽管在种植体部位出现骨和软组织问题，但获得了极好的总体结果，差异指数DI（模型头测评估）从28分降到了13分。

来源：浙一口腔正畸林军