文献综述｜在治疗过程中使用橡皮障对儿童和青少年的压力相关参数的影响——临床随机对照先锋研究

在治疗过程中使用橡皮障对儿童和青少年的压力相关参数的影响——临床随机对照先锋研究

原文题目：Influence of rubber dam on objective and subjective parameters of stress during dental treatment of children and adolescents – a randomized controlled clinical pilot study

原文作者：PATRICIA AMMANN, ANDREAS KOLB, ADRIAN LUSSI & RAINER SEEMANN

编　　者：王泓懿

责任编辑：汪　鹭

摘要

【背景】 橡皮障技术被推荐用作牙体粘结修复的操作区域隔离，但一些口腔科医生因担心橡皮障会让患者感到压力，在进行儿童口腔操作时常避免使用此种隔离方法。

【目的】主要评估在标准化口腔操作中使用橡皮障与否对压力参数的影响。并将治疗时间作为次要结局变量。

【设计】共有72名患儿参加本项临床随机对照研究（年龄在6-16岁之间；平均年龄为11.1岁）。在标准的窝沟封闭操作中，记录患者的表皮阻力，呼吸频率等客观压力指标，并监测操作者的脉搏衡量其承受的压力。根据访谈评估患者主观的疼痛感受和操作者感知的压力。

【结果】与对照组相比，橡皮障隔离组的孩子在口腔操作中监测到的呼吸频率更低，皮肤电阻水平更高（p<0.05）。他们的主观疼痛感受也更低，窝沟封闭治疗所需的时间相较对照组缩短了12.4%。

【结论】相比有经验的口腔科医生用棉条隔离，使用橡皮障隔离对儿童和青少年造成的压力更小。

前言

国际上认为采用合适的方法隔离操作区域是保证牙齿粘合治疗长期修复效果的前提，然而一些研究显示，使用橡皮障隔离术并不一定能让填补或窝沟封闭治疗收到良好效果。而一项研究指出使用橡皮障隔离术的患者一年后的窝沟封闭剂保留率显著高于其他方法。橡皮障除了能够有效隔湿外，还可以保护软组织，提供整洁的操作区域，减少病原性气溶胶感染。此外，橡皮障的隔离让患者感觉治疗是在口腔外面进行的，也正因如使用受橡皮障的孩子甚至可以忍受更长时间的治疗。橡皮障的应用也省去了管理软组织和更换棉卷的时间。有趣的是，Brandstetter等人发现，口腔操作中使用橡皮障让患者感到更放松，观察到心血管系统指标有所下降。

本临床随机对照研究旨在评估口腔操作中使用橡皮障隔离与使用棉卷、吸唾器隔离的儿童、青少年患者的主观和客观压力指标的差异。将两组患者的压力指标无差异定义为零假设。治疗时间作为本研究的次要观察结果。

材料与方法

研究过程中的检查及治疗均在德国海德的一家私人诊所完成。研究对象的纳入标准为年龄在6-12岁之间需进行窝沟封闭的青少年患者，且经过患者及其家属知情同意。研究的排除标准：研究对象参与过其他关于压力指标的研究；牙冠尚未完全萌出达到封闭标准；患者不配合；未征得父母同意；佩戴固定矫治器；清洁后的牙齿表面有白色不透明褐色病变；正在服用精神类或心血管类药物；牙齿已经进行过封闭；患有感冒；以及对所使用材料过敏者。

将72名符合标准的患儿平行分为实验组（n=34）和对照组（n=38）。本研究已通过University Clinic Charite´ (Berlin, Germany)伦理委员会的审查，符合赫尔辛基宣言伦理原则。所有参加者及其家长均签署知情同意书。在窝沟封闭治疗中，实验组的患者，使用橡皮障进行隔离，对照组使用棉卷、吸唾器进行隔离。记录患者的脉搏, 呼吸频率, 皮肤电阻, 血压等压力指标（见表1）。对于操作者，只监测其脉搏（见表1）。患者治疗过程中的主观痛觉感受通过视觉模拟评分（1-10）问卷加以收集。问卷由操作者在治疗结束后进行问询，问卷涉及生理和心理压力状况的评估（范围分为1-7个等级，代表从非常舒服到非常紧张不同等级）。

根据孩子年龄选择封闭不同的无龋的下颌齿（6-8岁，臼齿；10-16岁，前磨牙）。在进行窝沟封闭之前，用抛光膏对牙齿进行30秒的清洁处理，然后冲洗，干燥5秒后，对其进行评估，依据的是Ekstrand等人提出的临床窝沟诊断标准即在封闭时无咬合改变（值=0）。治疗多在第三象限。在对照组中，操作者用食指和中指将棉卷固定在需封闭牙齿的颊侧和舌侧，并将吸唾器放置在舌侧。对于橡皮障隔离组，橡皮障被固定在口腔中，皮障覆盖多颗牙齿仅将需治疗的牙齿隔离出来。在冲洗、干燥后的牙齿表面用35%的磷酸凝胶进行60秒的酸蚀处理，冲洗20秒，并重新更换对照组的隔离棉卷，之后干燥至少20秒。涂布封闭剂，清除多余的材料，进行20秒的光照固化。移除橡皮障或棉卷后，检查封闭效果，并涂抹氟保护漆。

统计分析

采用两独立样本t检验比较两组间的均值的差异。p<0.05为具有统计学差异。由于尚缺乏同类可比的儿童研究，依照统计效能本研究可作为先锋研究。

结果

研究对象   

共有72名孩子（49名女孩，23名男孩）参加本项研究，年龄在5.9岁到16.9岁之间。2名符合标准的潜在的参与者拒绝参加本项研究。最终本研究共完成72次相关治疗。没有研究对象中途退出。共对234颗下颌牙齿进行封闭（54颗臼齿和180颗前磨牙）。其中24颗臼齿、88颗前磨牙使用橡皮障隔离术（实验组）；30颗臼齿、92颗前磨牙使用棉卷隔离（对照组）。两组孩子的教育背景及其他基线信息均无统计学差异（p>0.05）（见表2）

孩子的主观疼痛感知   

在测量点2到3之间，发现照组孩子的主观痛觉感受显著高于实验组（P < 0.05）（见图1）。

孩子在治疗过程中的客观压力指标   

如图2所示，对照组孩子的呼吸频率整体趋势略高于实验组，在点2处，对照组孩子呼吸频率显著高于实验组。

如图3所示，对照组孩子的脉搏率快于实验组，但二者差异并不存在统计学意义。

如图4所示，尚未发现两组患儿的皮肤电阻反映（SRR）存在统计学差异，但实验组孩子在测量点3到4之间的表皮阻力水平（SRL）显著高于对照组.

尚未发现两组的血压存在统计学差异（数据未显示）。

操作者的感知及脉搏   

如图5，检测点2-4之间发现，使用橡皮章的操作者的脉搏显著低于对照组。

使用橡皮障隔离的操作者自我感知的精神和生理压力更低（对照组：精神压力均值为3.71 躯体压力均值 3.66 ；实验组：精神压力均值为2.88，躯体压力均值 2.35)。

治疗时间   

使用橡皮障隔离术的窝沟封闭治疗时间缩短12.4%（108s）（p<0.05）。

结论

据笔者所知，本研究是首次应用临床随机对照设计的方法，评价在标准口腔操作中使用橡皮障对主观和客观压力参数的影响。本研究选择的口腔操作是窝沟封闭治疗，因其操作本身产生的压力水平较低，且各组间均衡一致。而其他口腔操作如粘合填充修复，则难于控制操作标准，由此产生的不一致的压力水平会掩盖由隔离技术造成的压力。

在治疗结束后立即进行对孩子进行问卷，发现使用橡皮障的孩子感受的疼痛更低（见图1）。由此可见，以橡皮障会造成潜在的疼痛和不适感为理由而拒绝使用的做法并不合理。研究对象选择的是青少年而非幼儿。在治疗过程中，收集了孩子的呼吸频率、脉搏、血压和表皮阻力等生物学指标客观地反映压力状态。

使用橡皮障隔离术的孩子在治疗中感觉更轻松，观察到更低的呼吸频率和脉搏，以及更高的皮肤电阻水平。皮肤电阻在受到突然刺激时可迅速发生变化，而当精神处于放松时交感神经受到抑制，皮肤电阻水平则会缓慢升高。实验组的孩子检出的压力水平更低，这可能是因为使用橡皮障可以让孩子感觉操作区域被隔离在身体之外，而使用棉卷隔离则依然能感觉到操作是在口腔内进行的。研究过程中进行橡皮障隔离术操作的医生具有丰富的相关经验，并对其脉搏加以监测，发现使用橡皮障的操作者在治疗过程承受的压力显著低于使用棉卷的操作者。这可能是由于他们在操作过程中紧绷的神经可能会影响到孩子。另一种可能的解释是有经验的口腔医生对橡皮障隔离技术的接受程度更高。而最有可能的是两种原因兼有，但目前本研究设计尚不能检出各因素的贡献水平。因此，本研究谨慎地得出结论，而并没有盲目地按照操作者的意愿来分配橡皮障组和非橡皮障组，避免了对结果造成的潜在偏倚。今后的研究，应考虑将不同操作者的橡皮障的操作熟练程度考虑在内。进一步的研究可采用CFSS-DS等焦虑量表评估不同隔离组的牙科焦虑症的差异。本研究采用事后分析有意义的变量（α=0.05，β=0.08）。呼吸频率以2/min，皮肤电阻以50kOhm比较结果差异，每组所需样本依据以呼吸频率测量点的47-135和皮肤电阻的42-195估计出。

综上，本研究结果证实，相比使用棉条隔离，有经验的牙医使用橡皮障隔离对儿童和青少年造成的压力更小，节省宝贵的治疗时间。

来源:王泓懿