无托槽隐形矫治知情同意书

患者姓名 :________   性别:______    年龄:____   联系方式：_____________    

诊断：______________

亲爱的患者（或患者监护人）： 

您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。 

一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解： 

1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。 

2、 由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。 

3、 请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。 

4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。由此产生的后果将由患者承担。 

5、请按医嘱定期复诊。若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。 

6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。一般几天就会减轻或消失； 

7、 初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与医生联系。 

8、 保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。 

9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。这些附件几乎是看不见的。如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。 

10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起（但不要紧咬牙），尤其是在每次更换一副新隐形矫治器后最初的3-4天。这样做可以使矫治器更好就位并有效发挥其矫治效能。 

11、请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形矫治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。 

12、有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几步矫治器，在必要情况下，医生不排除使用常规固定矫治器为患者结束后续治疗。 

二、其他 

1． 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病发病率与普通人群的发病率没有显著差异，因此，正畸治疗既不会引起也不会阻止颞下颌关节病的发生。如果您治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的经治医生咨询治疗中可能出现的问题。 

2． 正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。 

3． 有的患者矫治后有食物嵌塞问题，请患者引起注意。 

4． 为了获得良好稳定的矫治效果，矫治过程中可能需要配合使用其它辅助手段。 

三、严格按医嘱戴用保持器 

戴用保持器是维持正畸治疗效果的最基本的手段，在治疗结束后，必须严格遵医嘱戴用以巩固疗效，防止复发，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要终生戴用保持器。不按要求戴用保持器而导致矫治后复发者后果自负。 

四、关于矫治费用 

正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资，请按约定的付款方式进行结算，对于因患者原因导致矫治器损坏、丢失、更改矫治方案者，需另加费用；若不能按约付费，将作为自动放弃矫治处理，由此产生的一切后果由患者自负。

患者签字：                           

医生签字：

患者家属（或患者委托代理人）签名：

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