无托槽隐形矫治患者知情同意书   

正畸医生将会尽可能竭力为您提供最佳的无托槽隐形矫治，为了使预期的隐形矫治治疗疗效尽量按时的顺利进行，您对治疗程序等相关知识的正确认识和理解是非常必要的。

1，在开始隐形矫治之前，一定要与您的主治医生充分确认，所有的口腔洁治，充填治疗以及其他的牙科治疗工作是否都已经完成。

2,在隐形矫治期间以及治疗结束以后，请经常与您的主治医生保持联系，并进行常规的复诊检查。

3，除了正常的进食，进水，刷牙以及使用牙线外，其他时间都应正确佩戴矫治器，并保证每日佩戴时间至少为22小时，请一定记住，只有您佩戴矫治器的时候，它才会发挥矫治作用

4，根据治疗需要，常常会在您的某些牙齿上粘接一些小的，与牙齿颜色相近的附件，这些附件几乎是看不见的，使用它们能更好的移动牙齿

5，平时应尽可能将上下颌牙齿轻轻的咬在一起，尤其是在每次更换一副新的矫治器后最初的3到4天的时候，这样可以使矫治器更加容易就位发挥矫治作用

6,很多患者希望在隐形矫治期间将矫治器用作漂白牙齿的牙套，如对其使用，费用及疗效等方面有疑问的话，请随时联系我们

7,使用较治器之前，请一定仔细阅读矫治器患者资料包中有关矫治器使用与维护的注意事项，从而对矫治器的摘戴，清洗以及正确刷牙和使用牙线等事项有全面的了解

8,当不带矫治器的时候，请一定将矫治器放在矫治器盒子中以防止丢失，您别忘了，如果矫治器丢失，想要重新更换一副矫治器的话，需另外花费

9,您有责任始终确认，只有当目前的矫治器完全就位且与牙齿之间不存在任何的空隙，您才可以使用下一副矫治器，否则，您还应该继续佩戴目前的矫治器直到与牙齿之间的空隙消失，即使是到了更换矫治器的时候

10,由于矫治器是按步骤按顺序移动牙齿的，因此，一定要按照医生的医嘱和矫治器的序号佩戴及更换矫治器，通常情况下，每幅矫治器的佩戴时间约为2周，但如果每日佩戴时间少于22小时，则每副矫治器佩戴需要延长数天到一周，千万不能无顺序的混乱佩戴矫治器

11,请一定保存好最近已经使用过的至少3副矫治器，以防止目前使用的矫治器丢失，或矫治器无法就位等情况，在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副佩戴良好的矫治器

12,有些情况下，可能需要对矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几幅矫治器，偶尔在治疗结束阶段也会少量使用常规的固定矫治器，以便使治疗效果更加完善

13,隐形矫治结束以后，都必须佩带透明的保持器以保持治疗效果，通常情况下，您要全天佩戴保持器6个月时间，然后只需长期在夜间佩戴

14,请一定按照预约时间来医院复诊检查，因为只有这样，您的治疗才能按部就班的顺利进行

15,我完全同意我的主治医师根据治疗的需要在治疗前，治疗中以及治疗后获取任何相关的正畸资料，包括牙科X线片，照片处方以及其他有关的个人资料，我同意由我的主治医师来负责完成我的正畸治疗。我也同意我的主治医师后者其他隐形矫治生

产公司为了会诊治疗的需要，将我的任何正畸资料寄给必要的其他注册口腔医生以及雇用合法注册口腔医生的组织机构

16,最后，由于会诊，教学以及科学研究的需要，我同意使用我的正畸资料（如牙科X线片，照片，模型等）在专业杂志上发表文章，或者间接使用在其它专业资料中。然而在任何情况下，不能使用或者暴露我的真实姓名，住址或者其他个人证明信息

17,如果您对隐形矫治有任何问题或者疑问的话，请速与我们医院或者诊所联系

为使我的隐形矫治治疗能圆满取得成功，我已经全面阅读并了解以上的注意事项。

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家长/监护人签名:▁▁▁   日期:▁▁▁

来源：孙红副主任医师 芜湖市第一人民医院