谭建国│谈谈嵌体冠（Endocrown)

首先给大家看一个病例

患者：女，12岁。

左下第一磨牙大面积牙体缺损，

已行根管治疗，要求进行修复（见下图）↓↓↓

口腔检查：

左下第一磨牙大面积牙体缺损，

剩余牙体组织壁薄，

牙冠??龈高度3mm。

X片示已行完善根管治疗，

根长度良好。

改患牙如何进行修复呢？

如果选择全冠修复，由于牙冠??龈高度过低（小于3mm)，无法获得良好的固位。

如果选择桩核冠修复，由于咬合紧，与对??牙之间咬合间隙过小，同样无法利用桩核形成??龈高度理想的全冠牙体预备体形态，从而无法获得良好的全冠固位。

患牙牙根长度良好，是否可以通过牙冠延长术增加牙冠??龈高度呢？答案是否定的。患者仅12岁，患牙牙冠高度过低是由于牙齿的被动性萌出还未完成，随着年龄的增长，患牙的牙龈及牙槽骨向龈方退缩，随着被动性萌出的完成，患牙的牙冠高度会明显增加。

既然以上三种方案都不可行，那么该患牙如何进行修复呢？我们对该患牙进行了过渡性的嵌体冠修复。利用髓腔形成冠内固位形，使用弹性模量与牙本质近似的硬质间接树脂制作嵌体冠（或称髓腔固位冠），使用树脂水门汀进行最后粘接。

十年后，患者已经22岁，再次就诊。由于该患牙被动性萌出已经完成，牙冠??龈高度增高变为正常。我们保留原来的树脂嵌体冠，直接全冠预备，完成最终的全冠修复。

从这个病例大家可以看到，对于已经进行根管治疗的牙体缺损的后牙，临床主要可以有三种修复体类型的选择：

1.全冠，全冠是首选，全冠的固位力最好，对剩余牙体组织保护、防止牙冠劈裂的能力最好。

2.桩核冠，当大面积牙体缺损，剩余牙体组织无法为全冠提供足够的固位和抗力，但患牙与对??牙之间咬合距离正常，这时可利用桩在根管内形成固位，利用核形成理想的全冠预备体形态，最后全冠固位于桩核之上，进行桩核冠修复。

3.嵌体冠（又称髓腔固位冠），当患牙牙冠??龈高度过低，与对??牙咬合距离过低，无法用全冠甚至桩核冠形成良好的修复体固位。这时只能利用髓腔形成冠内固位形做位辅助固位或者主要固位，进行嵌体冠修复。

经典的修复学把嵌体冠作为经过根管治疗的后牙牙体缺损修复的一种补充修复体类型。只有当患牙牙冠??龈高度过低，与对??牙咬合距离过低，无法用全冠甚至桩核冠形成良好的修复体固位。这时只能利用髓腔形成冠内固位做为辅助固位形或者主要固位形，进行嵌体冠修复。

以上选择的原因是什么呢？

后牙牙体缺损修复体的固位形主要可以分为修复体包绕牙冠轴面的冠外固位形（如全冠）和修复体进入牙体内部的冠内固位形（如嵌体和高嵌体的洞固位形、嵌体冠的髓腔洞固位形、桩核的桩道固位形）

从生物力学的角度分析，冠外固位形在提供固位的同时，对牙体组织产生压应力。能够有效的保护剩余牙体组织，防止牙冠劈裂。冠内固位形在提高固位力的同时，会在牙体组织内部产生有害的拉应力，增加牙冠劈裂的可能。

这里我引用我一直在跟随学习的榜样我国大师级的口腔修复学专家徐军教授的一段话：

“嵌体冠”或“髓腔固位修复体”是人们不了解牙体硬组织的生物力学性能之前的一种做法。

在同时兼有内外轴壁时是靠窝洞的内轴壁提供固位和抗力呢，还是靠外轴壁？MOD缺损甚至更复杂缺损形成的多个内轴壁能否与四个外轴壁形成共同就位道？能否增加固位还是更易导致预备体折断？

轴沟与邻面箱形只是“辅助”固位形，主要的固位力形仍然是4个外轴壁，只所以为“辅”而不能为“主”的原因是：其内颊侧壁或内舌侧壁在提供固位力的同时会在预备体内产生拉应力。牙本质的抗拉强度只是其抗压强度的1/4-1/7，这决定了牙本质耐压不耐拉的性质。靠外轴壁固位，全冠受力时施加给预备体的以压应力为主，而靠内轴壁固位为主，受力时在预备体局部（内轴壁底部的危险截面上）会产生较大的拉应力。嵌体修复后易导致牙折，便是这个道理。对于一个全冠来说，有四个设计良好的轴壁已可以提供足够的固位力，增加的轴壁越多，越难保证形成共同就位道，还大大增加了牙折的可能性。所以选择充填缺损 + 全冠修复要比嵌体冠安全的多。

徐军等。口腔固定修复的临床设计。北京：人民卫生出版社，2006。

因 此

虽然随着材料、粘接、数字化的巨大发展，嵌体冠等传统修复体的临床应用适应证较以往有了扩大的可能。但口腔修复学最核心的固位原理、抗力原理仍旧是修复方案和修复体类型选择的基本原则。

对于根管治疗后的后牙牙体缺损，全冠是首选，当大面积牙体缺损，剩余牙体组织无法为全冠提供足够的固位和抗力，桩核冠是一个选择。只有当患牙牙冠??龈高度过低，与对??牙咬合距离过低，无法用全冠甚至桩核冠形成良好的修复体固位。这时只能利用髓腔形成冠内固位做为辅助固位形或者主要固位形，进行嵌体冠修复。

来源:谭建国