修复牙髓治疗后的牙齿，并且尽可能的保留天然牙直至终生，这是一项挑战。许多因素都在影响牙髓治疗后牙齿及其修复体的长期保存中发挥关键的作用。本篇文章的目的在于阐明影响牙齿及修复体保存的重要原则。
原则I
大多数牙髓治疗的后牙都必须进行牙冠修复以增强其行使功能的时间。临床实践中，口腔医生已经观察到牙髓治疗后的牙齿与活髓牙之间的不同之处。与活髓牙相比，经过牙髓治疗的牙齿更容易劈裂；在拔牙过程中无髓牙更容易折断，未经牙冠修复的无髓磨牙更倾向于劈裂。

图1：上颌第二前磨牙根折的根尖片，经由预成金属桩修复

图2：上颌第一前磨牙的根尖片，过长的平行壁桩修复，根尖部的牙胶量少于理想的5mm的根尖封闭

图3：上颌第二前磨牙，牙根里非常短的桩

许多研究都证实牙髓治疗后的牙齿都将受益于牙冠的修复。其中一项研究标明牙髓治疗后的牙齿，未经冠修复牙齿的缺失率是经冠修复牙齿的6倍。另外一项研究证实牙髓治疗后的牙齿，未经冠修复的牙齿平均在牙髓治疗50个月后缺失，而经冠修复的牙齿平均在牙髓治疗87个月后缺失。与基牙是活髓牙的固定局部义齿相比，基牙为牙髓治疗后牙齿的固定局部义齿修复的临床失败率相对较高。尽管如此，牙冠修复显著提高了牙髓治疗后后牙的存活率，但是并没有证实牙冠修复可以提高牙髓治疗后前牙的存活率。正是基于此点，牙髓治疗后的前牙，如果是完整的或微创充填的，其并不需要牙冠进行全部的覆盖。牙髓治疗后的前牙，只有在牙齿结构非常薄弱、有较大的和/或多个冠部充填体的情况下，又或者是前牙需要颜色/外形的显著改变，而又不能通过另外的树脂充填所实现的情况下，此时牙髓治疗后的前牙才需要牙冠修复。

图4：下颌第二前磨牙的根尖片，经由螺纹桩进行修复，导致根折

5：下颌第二磨牙牙根穿孔的根尖片，桩道预备的器械未与根管壁相平行

与上述研究相对比，另外一些研究者在他们评估牙髓治疗后的前磨牙，经由桩冠修复、牙尖覆盖或非牙尖覆盖的直接树脂修复，二者的术后存活率是相似的。无独有偶，一项回顾性队列研究结果表明牙髓治疗后的磨牙，如果除了开髓洞形之外，牙齿是完整的，在此情况下，此磨牙可以直接进行树脂充填修复。
基于目前的科学研究数据，我们认识到对于除了开髓洞形之外相对完整的磨牙，牙髓治疗之后，磨牙受益于树脂直接粘接修复的潜在可能。尽管如此，我们仍需要更多的临床实践数据，来证实树脂直接粘接修复牙齿的长期存活率，尤其是当咬合磨损、紧咬合、不良的咬合习惯存在时牙齿的长期存活率。基于此原因，对于牙髓治疗后的牙齿，并且之前曾修复过，我们推荐进行牙冠修复，能够覆盖牙尖，因为咬合力量会作用于牙尖，而牙尖在之前的牙齿结构去除时已经变弱了。相反地，在某些情况下也是可以避免牙冠修复的，如一些先前充填治疗的后牙，仅仅是保守的开随洞形缺损，和没有可见的磨损证实有害咬合力量的存在。另外一个例子不需要进行牙冠修复的是下颌第一前磨牙，其牙体解剖特点为典型的小且发育不足的舌尖，所以下颌第一前磨牙缺乏牙间交错的咬合作用，正是这些沿牙尖传递的咬合力量导致了牙齿的劈裂。

原则II
桩不能增强牙髓治疗后牙齿的抗折能力。桩仅仅能够增加核的固位。
历史上，桩的应用理念是基于其能够增强牙齿的抗折能力。事实上，每一项实验室研究都表明无论哪一种桩都不能增强牙齿的抗折能力，而且在机械测试机器上施加力量时，桩的应用降低了牙齿抵抗折断的能力。除此之外，研究比较了已经拔除的牙髓治疗后牙齿的抗折能力，实验对象分为两组：未经桩或冠修复的牙齿和经由桩、核、冠修复的牙齿。与其他经由桩冠修复的实验组相比，未经桩修复的上颌切牙，其能够负担更高的折断应力；与经由桩冠修复的下颌切牙相比，牙冠完整的下颌切牙表现出更高的抵抗剪切力的能力。这些研究都表明没有任何证据证实桩具备增强、加固的作用。
临床研究也同样没能提供明确的证据来支持桩能够增强牙髓治疗后牙齿抗折能力的理念。一项研究评估了200位连续接受治疗患者的根尖片，确切说是经由牙髓治疗的牙齿多年后的根尖片，结果证实经由桩修复的牙齿患根尖周炎的概率显著高于未经桩修复的牙齿。一项对多个临床研究的数据分析表明经由桩修复的牙齿发生劈裂的概率是3%，同时没有证据支持桩能够增加牙齿的保存。桩对增加固定局部义齿基牙临床成功的作用收效甚徽；但与牙髓治疗后的未经桩修复的基牙相比，桩修复能够提高可摘局部义齿基牙的临床成功。
既然临床和实验室研究数据都表明桩修复不能增强牙齿的抗折能力，桩修复的目的在于核的固位，核能够为最终的冠或其它修复体提供充足的固位与支持。不幸的是，这个根本原则并没有完全被口腔医生所认同。一项调查显示24%的全科口腔医生认为桩修复能够增强牙齿的抗折能力。另外一项调查显示年龄在50岁以上的牙科医生中有62%的人群相信桩修复能够增强牙齿（在这些执业医生当中，39%是兼职教师，41%是全职教室，56%是非教员），然而年龄在41岁以下的牙科医生人群当中，41%的比例不相信上述观点。另外一项调查结果显示，在瑞典，29%的全科牙医认为桩修复能够增强牙齿，而经由委员会认证的修复科医生有17%的比例也相信此观点。
既然桩修复不能增强牙齿的抗折能力，那么我们只能无法通过其它方法固位核时才能运用桩修复。

原则III
在根尖片上，根管内牙胶的最短长度应当是5mm以确保充足严密的根尖封闭。
牙髓治疗后的牙齿经过桩道的预备，根尖部的牙胶是抵抗根尖周区域细菌传播的屏障。许多研究结果都已经证实当根尖部的牙胶长度仅仅是2mm到3mm时，根管内存在严重的渗漏；根尖部牙胶量为4mm到5mm能保证充足的根尖封闭。尽管多数研究结果都表明4mm的根尖牙胶量能提供充足的根尖封闭，但是桩道预备时要精确地达到4mm是非常困难的，根尖片拍摄角度的差异可能会导致根尖部保留的牙胶少于4mm。因此在根尖片上，根尖部牙胶5mm比4mm更为对根尖封闭安全有效。
在根管内桩道预备过程中，确保根尖封闭最好的方法是使用牙髓治疗过程中所确定的工作长度为参照。桩道预备应当使用与牙髓治疗相同的标志参考点。除此之外，在根冠桩道预备中要使用恰当直径的器械，结合器械上的橡胶止动片来标志合适的位置，来确保根尖部保存足够量的牙胶。
在根管内桩道预备过程中，有三种方法提倡用于安全的去除牙胶而不损伤根尖部：化学方法、热溶解法和机械方法。研究已经证实无论是手用器械还是旋转器械，热溶解法都能够安全的取出致密的牙胶，同时确保根尖部5mm充足的牙胶封闭根尖。
有研究者已经对牙髓治疗即刻就进行牙胶去除、桩道预备，是否会对根尖封闭效果产生影响进行了研究。多数研究结果表明根管治疗即刻就进行牙胶去除、桩道预备，此方法不会对根尖封闭产生不良的效果。

原则IV
除了磨牙之外，所有牙齿理想的桩长度是由保存根尖部5mm牙胶封闭来决定的，同时将桩与牙胶严密接触。对于磨牙而言，仅仅是首选根管应当被使用，同时桩进入根管内的长度不能超过7mm。应当避免使用短桩。
桩的理想长度应当基于以下几点：尽可能减小对牙齿的损伤，优化桩的固位和为根管充填材料保持适当的根尖封闭。目前临床上已经有一些关于桩长度的推荐指南。一项对于科学数据的综述提供一些基本原则来区分不同的推荐指南。
尽管短桩从未被提倡使用，但是研究发现经常能在根尖片上观察到短桩的存在（图 3）。临床上发现在327例桩修复当中，仅仅有34%的桩长度与冠上切-颈长度相当，即冠与桩长度的比例为1:1。一项研究曾对200例牙髓治疗后的牙齿进行评估，结果显示仅仅14%的桩长度为牙根长度的2/3或者长于牙根长度的2/3。另外一项根尖片研究结果表明桩修复中，桩长度为牙根长度的2/3或者3/4的比例仅占5%。当临床上应用短桩修复时，由于高应力的原因，牙根常常会发生折断，反之，增加桩的长度能够提高牙根的抗折能力。
因此，长度为牙根长3/4的桩能够提供最强的刚性，同时保证产生最小程度的牙根偏转。尽管如此，对于多数牙齿而言，按照此表面的理想桩长度原则进行操作是非常困难的。当一颗牙齿具有牙根平均长度或者短于平均长度的牙根时，同时修复的桩长度占据牙根长度的2/3或者更长，在此情况下，就不能保存5mm的根尖牙胶封闭。因此，理想的桩长度是由保存根尖部5mm牙胶封闭来决定的，同时将桩与牙胶严密接触。

上述关于桩长度的指南对于所有牙位的牙齿都是恰当的，但磨牙在此范围之外。一向对于150颗拔除的上颌磨牙和下颌磨牙的研究表明，磨牙的桩道预备长度在首选根管（下颌磨牙的远中根和上颌磨牙的腭根）里不应当超过7mm，其中7mm是从根尖到根管口的距离。次选根管（上颌磨牙的颊根和下颌磨牙的近中根）不能容纳长度达7mm的桩，否则会过分的去除根管内的牙本质，存在穿孔的潜在风险，桩修复后往往会造成牙根折断。因此，对于磨牙而言，首选根管里的桩修复长度不能超过7mm，同时如果有可能尽量避免使用次选根管进行桩修复。

原则V
大直径的桩会增加牙根变薄，牙根穿孔和牙根折断的可能性。研究结果推荐桩的直径不能超过牙根直径的1/3。
桩直径的增加必然会导致牙根剩余结构的薄弱。研究结果已经证实随着桩直径的增加，牙根的应力也增加；大直径的桩会导致牙根抗折能力的减弱。对于大直径的桩（1.5mm或者更大），研究证实桩的直径每增加1mm，牙根折断的潜在风险就会增大6倍。
研究结果表明牙根折断是桩核修复失败的第二个最为常见的原因。多个原因已经被证实与牙根折断潜在相关，其中包括大直径的桩修复，短桩和带螺纹的桩（图 4）。临床上推荐桩的直径不能超过牙根直径的1/3，并且桩直径应当与牙根的平均尺寸成比例地相关。
为了确保桩的直径不超过牙根直径的1/3，桩直径的范围应当在0.6mm到1.2mm之间，具体数值取决于牙齿。只有与所需要的桩道直径相匹配的器械才能够被用于桩道预备。需要指出的是，当我们使用某一特殊品牌的桩时，必须确保所使用的相匹配的车针也隶属于同一型号（表格 1和2）。
对于牙体解剖、牙根结构、形态及其变异的良好理解，同时使用恰当的预备方向，能够帮助牙医在桩道预备过程中避免出现过多的切削牙体组织和牙根穿孔。预备桩道时，器械的方向必须与根管的方向相平行（图 5）。
在前磨牙上进行桩修复时，上颌前磨牙最适合选择腭根放置桩，下颌前磨牙具有多根管，选择其中最直的根管即可。在桩道预备之前，牙医必须对牙根的锥度、弯曲度和凹陷进行再次检查。
在磨牙上进行桩修复时，我们应当选择具备最厚牙本质的牙根进行桩道预备。因此这些根管被称之为首选根管，即上颌磨牙的腭根和下颌磨牙的远中根。尽管如此，其中有一点非常重要，需要我们谨记，即在首选根管内放置超过7mm（从根尖至根管口的长度）的桩，仍会增加根管穿孔的风险。如果有可能的话，应当避免使用下颌磨牙的近中根和上颌磨牙的颊根进行桩修复。还有一点需要特别注意的是，基于牙根的弯曲特性，在桩道预备过程中应当避免器械对朝向根分歧出的根面施压，因为相对于外侧面而言此处更易被切削。
对于所有的牙齿而言，牙根根尖部的5mm都应当避免进行桩修复，因为大多数牙根弯曲都发生在根尖5mm以内，同时桩进入此区域会导致过多的切削组织或增加穿孔的风险。

原则VI
牙颈部的牙本质肩领必须保证有2mm的牙体结构以避免牙根折断。牙本质肩领可以通过核来占据牙体结构（核肩领）而获得，也可以通过牙冠覆盖核根向的健康牙体结构（冠肩领）。研究数据表明冠肩领较核肩领更有效，同时冠肩领能够增强牙齿的抗折能力。尽管研究数据支持冠肩领的优势，但是并非所有的口腔执业医师都认可冠肩领的价值。由Morgano 等人发表的一项调查评估了执业医生是否认为肩领能够提高牙齿的抗折能力，调查评估了不同意见的百分比，其中56%的全科医师、67%的修复科医师和73%的经由委员会认证的修复科医师认为核肩领能够增强牙齿的抗折能力。
大家对不同长度与形式的肩领进行了研究。肩领的长度与形式对“牙本质肩领效应”的成功表达至关重要。如果条件允许的话，覆盖2mm完整的牙体结构，围绕核的整个圆周，就能构成一个理想有效地冠肩领。牙本质肩领的有效性能够通过围绕大量的牙体结构而增强。相比于桩的长度而言，由牙冠覆盖的牙体结构的量在增强牙齿抗折能力方面的作用更为重要（图 6）。
如果牙颈部没有足够的牙体结构来保证牙本质肩领的行程，那么应当考虑采用外科牙冠延长手术或者正畸牵引的方法暴露更多的牙体组织。在某些条件下，如果以下情况出现一种或者多种，应当非常审慎的选择拔除患牙进行种植体或者牙冠修复：牙本质肩领无法保证；牙冠延长手术会导致不能接受的美观效果或者造成根分歧的缺损；又或者牙根太短不能提供恰当的桩修复长度。

原则VII
直到我们可以获取更多的长期疗效观察数据，纤维增强树脂桩的使用还是应当慎重。
多年以来，修复牙髓治疗后牙齿的标准方法是铸造桩或者预成的金属桩和修复树脂核。1994年一项全国范围内牙医的调查报告显示40%的全科医师使用预成的金属桩，其中最为广泛流行的是平行锯齿状的金属桩。从1994年调查之后，预成金属桩的运用毫无疑问的大大增加。对美学修复的高要求和全瓷冠的应用促使了一系列非金属预成桩系统的发展，形成了对金属桩的替代。非金属桩除了美学优势之外，实验室研究证实树脂基的桩拥有良好的物理和机械性能，与金属桩修复相比，纤维增强树脂桩的应用能够降低牙根折断的风险。尽管如此，临床研究也报道了纤维增强树脂桩的失败率范围，较为广泛，从平均2.3年得0%失败率到2年后11.4%的失败率。其中最为常见的并发症是桩松动和牙根折断（图 7）。由于树脂核是依赖于树脂桩的固位能力，因此最终修复体的预后很大程度上取决于桩的固位能力。考虑到报道的树脂桩的广泛失败率，这就表明我们还需要其它长期临床疗效观察数据来证实纤维增强树脂桩的有效性。

结论
基于上述研究分析的综述，提出以下临床指导意见：
1. 对于完整的或较小充填修复的前牙而言不需要进行冠修复。除了牙齿有相当多的颜色或外形需要显著的改变，而又不能通过其它的充填方法来实现时。
2. 大多数牙髓治疗后的后牙需要进行牙冠修复以确保其长期的保存及功能行使。有数据表明完整的后牙，除了存在开随洞行之外，能够使用树脂进行完美的充填，而不需要冠修复。尽管如此，当咬合力量过大时，此种更具保存性的治疗手段的长期成功率仍是未知的。
3. 桩能够消弱牙齿，当通过其它方法无法使核满意的固位时才应当进行桩修复。
4. 良好的根尖封闭即在根尖保存5mm的牙胶。
5. 短桩应当避免使用，因为短桩能够增加牙根折断的潜在风险。对于所有牙位的牙齿，除了磨牙之外，理想的桩长度是由保存根尖部5mm牙胶封闭来决定的，然后将桩延伸于此长度。对于磨牙而言，仅仅应当选在首选牙根（上颌磨牙的腭根和下颌磨牙的远中根）进行桩修复，同时桩长度不能超过根尖到根管口7mm的距离，这是考虑到牙根被削弱或穿孔的可能性。
6. 桩直径不能超过牙根直径的1/3，来确保将牙根的切削和牙根折断的潜在风险降至最低。撞到预备器械的直径应当与牙根的直径相匹配。
7. 在牙髓治疗后牙齿上进行冠修复时，如果条件允许的话，牙冠应当覆盖核根方2mm的牙体结构，因为冠肩领能够增强牙齿的抗折能力。
8. 由于在临场研究中所报道的纤维增强树脂桩的广泛失败率范围，直到我们可以获得更多的长期疗效观察数据，纤维增强树脂桩的使用还是应当慎重。

（转）固琦健康 口腔视界