数字微笑设计（DSD）技术由巴西牙医兼技师科奇曼（Coachman）及其团队提出，近年来风靡世界，究其原理，是通过将一些精确拍摄的照片导入苹果电脑（MAC）keynote软

DSD操作基本流程

采集照片

照片采集非常重要，DSD是以照片作为基础进行设计的。所以，在学习DSD之前应先掌握扎实的临床摄影功底。

值得注意的是，DSD摄影不同于生活摄影，不需要太多的构图和渲染光线，其更强调真实地记录。故将影棚光线布好后，更多的精力应放在如何拍出精确的角度（建议在影棚内画标志线）。

经数年探索，我们目前选用的是33张照片加一段视频的方法（图1），其中椅位上17张照片，影棚内16张照片，这其中包含了美学修复专业和正畸专业需要的各类照片。初学者或无需全部用上，但全面的临床影像是珍贵的原始资料，并且当进行了不可逆操作之后，原始资料不可能再补拍，故在治疗之前，无论多么详尽地采集资料都不为过。

视频可与33张照片相互参考。拍摄照片时，顾客很可能因紧张而无法展示自己的真实面貌，这与顾客的状态、医师的亲和力及引导能力等相关，若在诊室或影棚内装备摄像机，可录取一段与顾客的交谈视频，一般顾客在交谈时的某一时段会有自然的表现，那么在做美学分析的时候我们就可在视频中提取需要的美学信息。

进一步展望未来，DSD的终极目标是3D-DSD，但因为技术及成本原因，基本在近期内无法完全成熟，广泛应用于临床可能会更遥远，其技术瓶颈主要是如何模拟真实的面部表情。在这种情况下，精确的摄影是最佳的弥补方式，特别是在影棚内拍摄的多角度表情照片，可真实地反映牙齿与嘴唇、面型的匹配度，为后期DSD评估提供珍贵的美学资料。

照片软件分析

拍摄完成后，可将所需要的照片导入苹果电脑自带的Keynote软件中。利用其强大功能，可对每张照片进行美学分析。

我们在进行DSD分析时最核心的三张照片为：息止颌位照片、大笑照片、前牙黑背景特写照片（图2~4）。常规方法是在大笑照片上利用软件的画图功能勾勒面部的美学信息（在大笑时最能够暴露牙齿及软组织的特点，如露龈笑等），包括牙齿的长轴、笑线等等；然后用前牙的特写照去重叠大笑照中的前牙；之后依照先前划好的标识线，利用更为清晰、暴露软组织更充分的前牙黑背景特写照进行牙齿及牙周设计；最后将DSD虚拟设计交给技师、牙周医师或正畸医师，技师可按照DSD虚拟设计进行蜡型制作，牙周医师可按照DSD虚拟设计进行手术定位，正畸医师可按照DSD虚拟设计进行间隙测量。

DSD的医技沟通

医技沟通是DSD最重要的功能

DSD颠覆了我们美学口腔医师的传统。很久以来，在很多情况下是技师指导临床医师工作，故在很多时候医师的想法无法充分表达，最终的牙齿形态、颜色、排列都是由技师来完成。但是大多数情况下，技师是无法见到患者的，这就意味着技师主观指导下的牙齿经常只是理论上的审美，但是否符合患者的具体情况和个性审美往往是很难把控。而且这种工作方式对技师的要求太高，做好一例美学修复，往往需要技师有多年的临床经验，并且激发他更大的潜能。即便如此，修复结果也难以控制。

正确的模式应该是由医师指导技师工作，这就要求医师传递给技师患者所有的术前美学信息、指导意见及数据。DSD正是为了推动这一进程而生，DSD面世之初就是为诊断蜡型（wax up）服务，若最终虚拟设计技师无法实现，那么DSD就失去了其精髓。

DSD虚拟设计的内容，基本包含两个方面：“数字面弓转移”及提供设计后牙齿在口内的所有信息。

“数字面弓”的转移

“数字面弓”实际就是利用软件中的横坐标和纵坐标（图5），校正面部照片的平衡，作用在某些程度上类似于临床应用面弓中的一部分作用。最终的DSD设计交给技师时，要用指导技师将设计中的坐标转移到石膏模型上（图6、7）。这有两个作用：一是上（牙合）架后可以和医师取得的临床面弓相互参考，验证医师临床面弓制取的准确性。二是当技师将石膏模型从（牙合）架上取下制作蜡型时，可以为技师提供精确的（牙合）平面及面中线参考，减少中线偏移、倾斜的风险，提高制作效率。

图5  数字面弓      图6 将设计坐标转移至模型

图7 将设计坐标转移至模型，制作蜡型

提供设计后牙齿在口内的所有信息

DSD虚拟设计的内容包括牙齿长宽比例、牙齿形态、牙齿与上颌的关系、牙齿与牙列的关系等，且如果照片拍摄角度精确、虚拟设计足够精准，就可能在口内完全实现。

从上面介绍的DSD基本流程中大家了解到，在大笑照中可以用软件中的功能描划面部的面中线，牙中线，上下笑线，牙齿比例等参数，然后用前牙黑背景特写照片去重叠大笑照片中的前牙，当二者完全重叠时，撤掉面部大笑照，这样所有参考线都会转移到前牙特写的背景里。之所以不用大笑照直接做设计是因为前牙特写照更为清晰，而且前牙特写照是在拉钩下拍摄的，充分暴露了牙龈组织，可以为牙周手术的设计提供参考。参考事先划好的参考线，可依据美学标准,在前牙特写照片中设计最适合患者的牙齿形态、牙齿长宽比例等要素，最终完成DSD虚拟设计的设计（图8）。

例如一位需要冠延长的患者，在传统的治疗程序中，当牙周医师接手这位患者时，无法知道所需冠延长的准确数据，只能依照以往手术积累的经验去估算，这样一来术后牙齿Z点（牙龈顶点）位置的合理性、对美学影响的可控性就大大降低了。如果有DSD虚拟设计做支持，在术前，医师在DSD虚拟设计中根据所掌握的美学参数及分析数据进行充分的考量，最终确定所需冠延长的高度并转化成具体数字，技师在石膏模型上依据相应的数据做出冠延长蜡型交给牙周医师，牙周医师根据DSD虚拟设计或手术导板精确地做出所需冠延长，这样美学可控性就会大大提高。

同理，当我们在Keynote中分析精确拍摄的照片时，患者从笑容到发音唇部的状态，唇部和牙齿的匹配度，牙齿和面型的匹配度，都会被抓取并分析，以此为依据设计牙齿的比例及形态。通过导入数字尺，按等比例缩放标尺，最终可以确定牙齿的参考数据，将完整的DSD虚拟设计导出，就可以传递给技师制作符合患者和医师美学预期的wax-up（图9）。

DSD的医医沟通

DSD在跨学科治疗中的作用

医医沟通是DSD第二个强大的功能，但这点却容易被大家忽略（图10）。

现在的口腔美学治疗，很大一部分是需要进行跨学科治疗，经常会出现一位患者同时涉及牙周、修复、口内、种植甚至正畸等许多专业，但多学科治疗时互相协作的缺失造成的医疗质量的不足非常常见。很多时候患者拿着病例在多个科室、多个医师之间穿梭，但因为没有统一的简洁的资料平台，加上手写病历的随意性，造成患者很难得到高质量、合理、顺畅的治疗。

DSD在医医沟通中的优势

平台化优势

在完善的DSD模版中，应该包含患者术前所有信息：照片、视频、牙周大表、曲面体层、CT、全口根尖片，各种比例的标尺及数字附号，这套资料可以放在云端，医师通过自己的终端凭借密码进入医院云端，就可以打开模版，调取患者所有的数据进行查看。

标准化优势

在完整的病例书写中，最主要的内容包括主诉、现病史、检查、诊断、处理等，其中检查是非常重要的，也是最复杂的。在DSD模版里，会有许多不同颜色，不同形状的图标，这些图标是实现平台标准化的重要工具。

比如在模版中的“圆点”可以有红色、黄色、绿色等不同颜色，可以把红色的“圆点”定义为必须拔除的牙齿，绿色“圆点”定义为保留的牙齿，黄色“圆点”定义为介于二者之间的情况；同理，需要根管治疗的，需要牙周手术、种植、正畸牵引的牙齿，我们都可以通过特定颜色，特定形状的符号进行标注，这样不仅用一张图就可以基本涵盖患者的所有信息，而且避免了文字记录过多引起的理解上的混乱及不清晰的弊端。

便捷性优势

因为患者的模版储存在云端，医师们可以随时调阅，这就带来了很大的便利性，任何一个参与治疗的医师都可以看到患者的情况、治疗计划、治疗进展情况，监控整个流程，并且从治疗开始到结束的任何阶段都可以就现阶段治疗及后续治疗提出自己的意见并在模版中体现，实现以模版为平台的多学科会诊，即使医师没在医院，也可以通过终端设备登录查阅病例，这也为整个治疗的过程提供极大的可控性，确保治疗目标顺利实现。

现在，让我们设想一下，一位患者走进医院，其首诊医师拍摄了全套照片，做了相应检查，确定需要多学科会诊，初诊医师在DSD模版中将初诊检查通过图形模式表达出来，然后患者去相应的科室进行后续的检查，当检查完成后，DSD模版上形成一幅详尽完整的会诊图，每个专科医师的意见会通过文字和图形表达出来，为初诊医师制定治疗计划及后续治疗提供了极大的便利性。当多学科的医师需要穿插治疗时，DSD平台的重要性就会体现的更加明显。而且所有参与的医师都会随时监控治疗的进程，并且对治疗方案随时进行调整。这种工作方式国外很多医师都在使用，利用keynote强大功能，我们可以更容易做到更多。

DSD的医患沟通

DSD的影响力

DSD引起的全新的沟通方式让全世界的口腔医师耳目一新，与此同时质疑声也随之而来。严格来讲，DSD并非新鲜技术，若干年前，纽约大学的麦克拉伦医师就用PPT结合Photoshop进行了数字化设计（digital design）（图11），当时中国一些美学先行者赴美学习这项技术。但其并没引起太大反响。直到Coachman和DSD的横空出世，数字化美学设计才引起了广大口腔医师的兴趣。

最先引起轰动的并非DSD技术本身，而是这项技术的副产品――美学牙科视频。美学大师们推出一部部经典美学牙科视频，震撼全世界美学牙科医师，从此DSD成为了全世界口腔医师最热门的词汇之一。

因为这些视频制作得精美到很多人忘记了DSD发轫之初是为wax up服务的，即为医师和技师沟通使用，DSD真正的精髓是其虚拟设计的可实现性，视频只是DSD发展过程中的一个副产品，只不过这个副产品足以征服医师和患者。

DSD的优势

患者的参与性

在传统美学治疗过程中，患者往往缺乏参与，最终牙齿的颜色、形态、排列等元素在最后治疗结束前患者无法知道，也难抒发己见。而DSD技术使患者观察到平时不易看到的细节，并可将自己的意见告诉医师，技师可以根据美学基本标准结合患者的要求及审美，设计牙齿个性美，实现“私人定制”。

患者的管理

每一个采用DSD设计的病例，就是一个小型资料库。从初诊到完成，可视化地实现会给患者完全不一样的感觉，医师可随时调取任意一张图加以说明，甚至可将咨询患者照片直接叠加，进行美学分析，简单介绍治疗过程及治疗计划，使建议更加有据可依。在DSD用熟练之后，我们可以迅速将患者的资料照片导入电脑，进行设计，在keynote中，有设计完成后的牙齿轮廓，我们可以通过储存的前牙特写照片，将这些效果切入设计好的牙齿轮廓，可展现术前术后模拟效果，使患者更容易地接受治疗计划（图12）。

美学牙科视频

美学口腔视频无疑是DSD最成功的衍生品。首先，DSD非常适合做成视频展示，整个设计和治疗程序易通过视频语言抓取，患者也易引起共鸣。其次，这种形式相对传统医患沟通有一定优势，故建议医师们可尝试制作视频，其方法并不复杂，无须专业摄像机和专业摄像师，很多我们每天用的单反相机即可录制视频。目前我们看到的国外DSD视频大多是使用单反相机录制，平时要相机不离手，多拍、多录，在提高技术的同时还能够积攒很多素材。

关于DSD的进一步思考

DSD的定位

DSD只是一个平台，最终的核心是每个医师的美学素养。初学DSD的医师可能纠结于划线、描图，这很正常，当熟悉这些操作后，就可以去表达自己的美学理念了。要记住的是，我们要学的是DSD，而不是keynote使用指南。

现阶段DSD的缺陷

目前的DSD存在着诸多不足――评估在二维的方向（X轴和Y轴）比较成熟，在Z轴的空间评估的标准较难精确。最重要的是，目前DSD无法设计出精准的牙齿形态，特别是三维形态。DSD之根本，就是为wax up服务，而牙齿三维形态是wax up中非常重要的，DSD能够帮助wax up更加精确，让mock up和患者面型、唇形匹配度大大提高，但真正能够给提供技师极为精确的三维牙齿形态指导或要等到3D-DSD出现。

诚然3D-DSD是DSD终极目标，但在其出现前依然可使用2D。我们会通过精确地拍照、特殊测量方式、改良美学评估等方法法尽量弥补3D缺失。在实践中，经过不断修正，误差可控制在较小范围内，基本可满足临床工作需要。

而且，即使3D-DSD真的出现，2D-DSD也仍然可能会存在一定的优势，因其使用成本较低。因此可认为2D-DSD在相当长时间内仍是美学口腔医师进行虚拟美学设计的主要工具之一。

使用何种软件

答案很简单：看你想达到什么样的高度。若致力于美学修复并且希望有所成就，苹果笔记本自带的免费keynote无疑是最佳选择。

现在市面上自行研发的所有DSD软件也只是将keynote中的一部分功能提取之后的简装版。

专家点评

刘峰，主任医师，北京大学口腔医院门诊部副主任、门诊部培训中心主任、综合科主任。

专业方向为口腔美容修复、种植修复、CAD/CAM修复、口腔色彩学、口腔临床摄影等。

DSD已经风靡世界，这是一个不争的事实。从2012年AACD上Coachman艳惊四座的演讲开始，DSD就开始属于全世界。DSD的流行也有地域差别。DSD最火热的国家是美国和中国这两个大国，在以Coachman家乡巴西为代表的拉美、以Cofar家乡罗马尼亚和Ricci家乡意大利为代表的地中海等区域也非常流行。但在另外两个老牌口腔医学领域的发达地区――西欧和日本，DSD却似乎并未引起太多的医师关注。我想这是由DSD的意义决定。DSD最重要的作用是医患沟通、患者教育，这在市场非常活跃的地域能起到非常重要的作用，而在市场非常稳定或成熟的地域则意义没有如此明显。

当然，DSD还有很多其他作用，如医技交流。在口腔临床非常发达的地域，高级别医师和技师间的配合经常是较直接的，对于高要求美学治疗病例，技师通常可直接见到患者，因此无须过多特殊的医－技交流媒介；而在其他地区，包括我国，高水平医－技配合经常需要远程合作，这时DSD的医－技交流功能就非常重要了。医－医交流也是如此，如果合作紧密的成员很容易见面商讨、会诊，或可不需要特殊媒介；而在跨地域的远程会诊中，以DSD为代表的形象化媒介就会发挥很直观的作用。我们的发展阶段和特点，决定了DSD在我们这片土地上具有鲜活的生命力。

现在国内DSD做得很好的医师、技师有很多，在我正在协助的中华口腔医学会王兴会长组织筹备出版的《中国牙齿美学病例精选》一书中，DSD微笑美学设计已然单独成章，汇集了国内很多临床实战非常精彩的病例。何畏医师精彩的视频可在网上看到，这些视频都非常好地诠释了DSD乃至美学牙科的魅力，这对于进一步在大众中树立美学牙科的正面积极专业形象是有重要意义的。何畏医师对于DSD的认识和应用思路都非常清晰，在临床工作中最大限度地发挥了DSD的优势和作用，并且在不懈地传授DSD的应用技巧，这一点是非常令人敬佩的。

现阶段2D-DSD存在的一些问题大家都能感受到，这也是我提出DSD的应用存在一定局限性的问题所在。何畏医师提出：地球是圆的，但我们可以用地图去表达。这种定位非常形象、生动、有趣。

地球是圆的，但我们都习惯去看地图，地图给我们许多有用信息，就像2D-DSD已给我们很多很多。但当我们坐飞机去欧洲、去美国时，可能会疑惑：为什么会向北飞，而不是直接向东或者向西？在地球仪上用线一量，才知道原来向北才是去美国最近的路线！这就是3D和2D带给我们的不同。

我们知道这些了，但还是喜欢看地图，因为在平面的地图中，一切更简单、清晰，只是我们一直有一个概念――地球是圆的，故在需要从3D角度看待问题时，我们就会回到地球仪上。

地球是圆的，但我们可以用地图去表达。一个睿智而风趣的回答。

来源于口腔精英