数字化手段实现螺丝固位的CAD/CAM即刻临时修复

Dr Sepehr Zarrine & Jerome Vaysse，法国

介绍

成功的即刻种植和即刻负载仍然是临床工作的最大挑战之一。在将种植体即刻放入拔牙窝后，完成螺丝固位的CAD/CAM临时修复对于获得良好的美学效果是至关重要的。

目前，常规方法完成临时修复需要患者多次就诊并且医生要经历多个耗时的步骤。对于患者来说，从植体植入到完成临时修复并能即刻负载这天是一段长期且疲累的经历。为了避免患者经历“马拉松”式的一天，治疗过程需要被缩短。这需要患者、医生和技师互相配合，从拔牙到修复设计（包括术前进行个性化修复体轮廓的设计）都依从一套结果可预期的治疗过程。

使用新方法还可以改善患者的治疗体验并提高满意度。本病例报告的目的是介绍一种使用最新修复和手术设计软件进行螺丝固位CAD/CAM即刻临时修复的新型一步式手术程序，这种方法在进行数字化治疗方案制定以及修复方案选择时可以将牙科技师的想法无缝整合在其中。

初始状况

患者65岁，女性，非吸烟者，全身状况欠佳，希望重获咀嚼能力。患者胃切除后出现恶病质，消化功能受损，从而导致口腔状况加重（图1）。

图1

患者3区磨牙缺失，#26冠修复，颌曲线已改变。#13~15松动3度（Lindhe和Muehlmanm分度）。牙根龋坏并根折，#14、15牙龈炎症明显但没有脓肿和上颌窦炎。#47伸长，#47~43固定桥颌曲线异常。并没有足够的颌间距离能够使#16作为拮抗。

为了防止继发感染并提高患者美观和舒适度，我们首先处理1区的问题。考虑到患者的全身状况和用药情况，我们选择了非创伤性治疗方法。

治疗方案如下：

#47和#43：使用2颗单独的种植修复（Straumann软组织水平RN种植体，Roxolid材料，SLActive表面），不改变原有颌曲线。

#26：根管治疗后截冠+冠修复。

#35和#36:2颗种植单冠（Straumann软组织水平WN种植体，Roxolid材料，SLActive表面）。

#13~16：拔除#13~15后种植修复（Straumann骨组织水平RC种植体，Roxolid材料，SLActive表面）。患者将有一个较短的牙弓。然而，咬合力可以被平均分配并且咀嚼效率不会受到明显影响。目前的状况迫使我们妥协，在右上尖牙、前磨牙和磨牙的位置放置3颗植体（图2）。

图2

我们的目标是无创拔除这3颗龋坏牙齿，不翻瓣即刻植入种植体并即刻负载从而可以修复其他区段牙齿。为了最大限度的保证准确性并减少步骤，我们使用了数字化手术导板，这样术后可以完成螺丝固位的CAD/CAM临时修复。

治疗设计

在详细的3-D诊断后，使用种植设计软件（coDiagnostiX，Dentalwings）将#13~15虚拟拔除。修复设计使用Straumann CARES Visual完成（图3）。

图3

使用在线平台协同工具（Dentalwings）将修复设计与种植设计软件整合起来。3-D影像DICOM数据和修复设计的STL文件通过coDiagnostiX相配。整合平台可以使医生和牙科技师实时合作完成最终的治疗方案——包括植体放置以及修复设计（图4）。

图4

使用coDiagnostiX设计手术导板（图5）并3-D打印出来（Objet Eden260VS Dental Advantage，Stratasys，明尼苏达，图6）。手术导板是牙和腭侧粘膜共同支持式。为了防止侧方移位，在导板中添加了固位螺丝（Straumann Bone Block Fixation）。虚拟设计了个性化二段式三单位桥（图7），将使用PMMA修复材料做成的CAD/CAM修复体粘接到预成的粘接基台上（Straumann Variobase for bar and bridges + Polycon ae，Straumann CARES X-Stream，图8–10）。提前在打印颌架上检查桥的设计和咬合（Dreve Dentamid，德国，图11），然后密封，连同颌架和手术导板一起送到牙科诊所。

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

手术过程

在手术当天（图12&13），种植设计软件提供的手术方案指导临床医生完成手术过程，并提示医生使用导板辅助手术工作盒中的合适工具（止动环，钻把手等，图14&15）。

图12

图13

图14

图15

为了防止软组织变形从而影响手术导板的稳定性，我们采取了局部麻醉：

前庭沟：上颌结节注射法麻醉上牙槽后神经，在眶下孔注射麻醉上颌神经分支上牙槽前神经。

腭侧：在切牙孔注射麻醉鼻腭神经，在腭大孔注射麻醉腭大神经。

拆冠后，将#13牙根拔除，仔细处理伤口，搔刮牙槽窝并冲洗干净。分离龈乳头，修整过薄的骨壁，促进拔牙后愈合。

放置手术导板，在上颌#17区域使用14mm长的螺丝固定（图16）。

图16

通过导板完成备洞过程。为了防止骨过热，采用提拉式备洞同时大量冲洗。虽然上颌骨较软，仍需使用成形钻。这对于按步骤按照设计完成准确的植体植入是至关重要的。为了更精准的植入植体，我们选择了比常规较短的种植体。这样我们可以通过使用手术导板在更快植入植体的同时保证最终种植的位置（深度和角度）。

种植体稳定在扭力50Ncm（图17）。移除手术导板后，级差备洞过程中收集的骨屑用于填充间隙成形牙槽嵴。邻间龈乳头通过转瓣重新在颊侧复位。

图17

将腭侧牙龈部分剥离形成带蒂瓣来重建龈乳头。通过缝合固定牙龈位置（图18）。螺丝固位的两段式CAD/CAM桥在术前准备好，术后即刻放置并使用螺丝固位于种植体上（图19，20）。螺丝固位过程施以略大扭力，但这对种植体没有任何影响，因为种植体尚未完成骨整合，并且机械压力很小。这样做是为了轻微改善临时桥在咬合状态的适应能力。

图18

图19

图20

另外，SLA表面可以吸附血浆中的蛋白质，，并促进纤维网状结构的形成从而加速骨成熟。这对于拔牙后即刻种植并即刻改善美观的治疗方式来说是一个巨大的优点。术后10天（图21）和4周（图22）复查，明确牙龈恢复状态和种植体结合情况。术后没有出现疼痛、水肿或血肿的情况。

图21

图22

结果

即刻种植即刻负载在控制良好的情况下也能获得良好的预期效果。数字化拔牙结合术前制作螺丝固位的CAD/CAM临时修复可以在不需椅旁粘接的情况下成功实现即刻负载。整个治疗流程全部是数字化的。只需单独的手术过程就可以实现个性化的修复重建过程。

作者介绍

Dr Sepehr Zarrine，口腔医学博士（DDS），口腔外科医生。就职于种植专科诊所（Saint Die, 法国）。ITI法国讲师。欧洲口腔种植大师。手术，修复，骨移植（法兰克福/迈因，德国）。口腔颌面重建大学文凭（医学，巴黎VII）。

联系方式：dr.zarrine@gmail.com

surgitechstudies.com

Jerome Vaysse，口腔技师（DT），法国图卢兹HTD（High Tech Dental）技工室管理主管。ITI会员，Straumann技工学院国际指导老师。技工室专攻CAD/CAM，种植，美学，导板辅助手术（CoDiagnostix）相关修复。

来源：WDTC