在选择对深牙周袋治疗方法的时候,熟知每个治疗方法的有利点跟缺点,在考虑手术后的治愈状态,审美性,患者的诉求等各种各样的因素后，再决定采取何种治疗方法.下面列举了选择手术方式相关的主要因素。

对牙周外科手术方式选择影响的主要因素

● 牙周袋的深浅                           

● 修复体的有无和范围

● 骨缺损的形态与残存骨量         

● 牙体组织的削除量

● 牙齿的松动程度

● 活髓还是死髓

● 审美性(唇线与牙龈的关系)       

● 阻碍发音的可能性

● 有无龋病和自觉症状                

● 其他

根向移位翻瓣术和威德曼改良瓣法比较

① 治愈状态的比较（组织学的不同点）

在根向移位翻瓣术APF中,生物学宽度Biologic width的治愈样式，即从牙槽嵴顶到牙冠侧有1mm的纤维性附着，之上有1mm是上皮性附着，之后是1mm的牙龈沟，所组成的3mm的结构（请参照“生物学宽度“、”这篇）。这样组织架构，上皮性附着部分短，长期的组织变化变化少，另外，1mm较浅的牙龈沟从术后维护的观点来看是非常有利的。

另一方面，MWF威德曼改良瓣法采用较长的上皮性附着和牙龈沟的治愈形态。长的上皮性附着正如图1所示，上皮附着部位，靠近冠侧的附着容易变得比较脆弱，因机械的刺激（牙龈压排，取模操作，修复体的边缘的刺激，刷牙，术后维护时候的洁牙和刮治等）容易产生变化。另外，深牙龈沟容易产生菌斑聚集，所以对长期的术后维护是不利的。

▲图1（左），右 上皮细胞的新陈代谢是上皮细胞从4层的底部（基底细胞层）向角化层进行细胞分化，同时，向上（B-A）(棘细胞-颗粒细胞-角化层)循环分裂最终在口腔内上皮脱落。

这个过程中如果上皮附着长，上皮附着部的上方附着会较弱。

▲左 上皮附着部的组织模式图 1，角化层 2，颗粒层 3，棘细胞层 4，基底细胞层 5，血管 6，结缔组织 7，上皮脚 8，基底膜 

② 牙周袋复发率的视点来比较

关于菌斑去除率，前牙区和后牙区，外科处理与ＳＣ/ＲＰ，医生的技术（经验）等的比较报告如图2、3所示，这个数据显示了即使采取牙周外科手术也不能完全去除牙结石，特别是，在后牙区，牙周袋比较深的情况，去除不干净的牙结石会比较多。如果在这样的部位实行ＭＷＦ把牙龈瓣恢复到原来的位置样的手术方法的话，会将菌斑和结石牙封闭在龈瓣下，从而造成牙周袋的复发。从这样的观点看，可以说，在后牙区像ＡＰＦ这样让根面露出来的手术方法更可以预防牙周袋的复发。

在前牙部，因为牙根形态比较简单，器械也比较容易触及深处，采用牙周外科可以将结石去除比较干净，所以，即使用ＭＷＦ将牙龈瓣恢复到原来的位置，牙周袋复发的可能性也会比较低。

▲图2 单根牙SC/RP的效果

目的:

１. 外科处理的有无的 SC/RP 的效果比较

２. 术者经验的经验 SC/RP 的效果比较

实验方法:

● 熟练的牙周病专科医生 （ board member )

●２年经验的牙周科研究生

● 手用器械和超声波并用

●１个牙齿平均５－１０分钟 SC/RP

● 显微镜下确认有没有去除牙结石

结果:

● 临床经验丰富的牙周专科医生牙结石去除率较高，４ｍｍ以上的牙周袋使用外科处理，牙结石去除率会较高。

▲图3  多数根的SC/RP的效果

目的:

１. 外科处理有无的的 SC/RP 效果比较

２. 术者经验的 SC/RP 的比较

实验方法:

● 10年以上经验的牙周病专科医生

● 6年经验的开业医生

● 手用器械和超声波并用

● 1个牙齿平均11-15分钟 SC/RP

● 显微镜下确认有没有去除牙结石

结果:

● 10年以上经验的牙周病专科医生比经验较浅的一般开业医生的牙结石去除率要高，外科处理的牙结石去除率变高。

③ 从美学的视点来比较

近几年，在牙科治疗中对美学的要求变得很高。即使在牙周治疗，只考虑牙周组织的健康，无视美学的治疗是不被接受的。通常，根面露出来，会产生美学的问题。特别是，在前牙区唇线高的情况，需要优先考虑美学的情况。在这时，使用ＭＷＦ更加有利，即使对付着样式有所担心，也是应该使用组织附着疗法。但是想要在牙龈缘下设计修复体颈缘时，由于长的皮附着容易变化到边缘牙龈的位置，时间长后修复体边缘露出的可能性会比较大。

APF造成根面露出面积较大，不适用于对美学要求高的区域。但是，修复面积比较大，可以通过修复体对牙冠形态以及牙齿邻接的鼓形空隙的大小进行改善的情况下，也是可以使用APF。另外，即使在牙龈缘下设计修复体的颈缘，如果可以确保生物学宽度的话，即使在牙龈边缘下，也能够长期维持美学修复的效果。

如上述，需要在进行牙周外科处理前明确什么样的附着情况，然后选择手术方式。明确了处理以及手术方式的治疗，才是有主张的治疗。

中华口腔读书会