一．医疗风险

1.概念：目前，国内外对医疗风险的概念还没有明确、统一的界定。简单来说即指医疗过程中的不良现象。指医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。

①医疗风险是指医患双方在医疗过程中遭受损失的可能性，对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。

②医疗风险是发生在医疗过程之中或由医疗行为造成的医疗目的之外的由医患双方共同承担的风险。患者所承担的是由于诊断、治疗的不确定，可能发生的病情恶化、残疾、甚至死亡；因治疗手段的副作用造成后遗症和功能障碍等有损于健康的风险。而医方承担的是虽经过主观努力，但由于人们认识能力的局限性和疾病的复杂性及意外情况的发生，未能达到预期目的的职业风险，需要承担法律责任、经济赔偿等。

2.性质和特点

2.1医疗风险发生突然

医疗风险一个重要的特点就是发生比较突然，事先缺乏应有的准备。在正常医疗活动中，当医生按照以往的经验和常规，在确立诊断后下达医嘱并进入治疗过程，按照常理应该能够达到预期效果，但是结果却不尽如人意，这其中就潜在了诊断治疗过程中的某些风险因素。比如，诊断失误，药物过敏反应，药物毒性反应，麻醉意外，手术意外等。虽然上述突发的事件发生之后，临床上会有抢救预案和措施，大多数患者能够转危为安，但也会有个别患者由于自身复杂的原因，如对药物的敏感性、机体反应的程度，而使救治方案无效。

医疗风险之所以复杂，就复杂在其突发性、难以预见性和缺乏固定的规律性。

2.2医疗风险的逐步进展性　　

有些医疗风险是可以预见的，这容易引起人们的注意，并会采取有效的防范措施。但是，有些风险是难以预料的，在整个风险的处理过程中，问题会不断的发生变化，危机也会不断的加深。比如，原本患者病情很轻的疾病在实施很简单的医疗处理后，由于患者特殊的体质，却发生了较大的复杂的后果。如果医患双方在认识上不一致，处理方法上不得当，还可以使矛盾激化，使医疗上的意见分歧导致利益冲突或经济上的纠纷。如果一方不冷静，发生了打砸案件或媒体的介入，就可能由一般的医疗风险转变为医疗危机，这就是医疗风险进展性的特点。

2.3医疗风险的原因多样性　　

医疗风险的原因是多种多样的，无论什么样的风险均呈现出多样性的发生特点。首先，从医疗角度讲，最简单的医疗活动是患者就诊，医生为患者开药，服药后可能发生过敏反应，严重的可能会发生过敏性休克，因为药物的毒性或不良反应而产生预想不到的后果；也可能因为患者自身的特异体质而发生过敏反应；同时，又可以因为处理和救治这些不良反应而导致患者过重的经济负担。这些都可以造成一定的风险。另外，在医疗过程中，还有许多侵入性的医疗检查手段，这些医疗检查的实施，必然会对患者的身体造成一定的伤害。还有，在医疗过程中，医务人员随时都在与患者进行交流，需要询问患者的家庭背景、生活环境、生活习惯，甚至行为和爱好，有些甚至是隐私性的，这个时候，如果方式方法不当，就会产生一些不必要的纠纷。由此可见，风险是多种多样的，稍有不慎，风险就可以从天而降。如果面对这种情况，有一方不冷静而发生暴力事件，更可能酿成危机。

2.4医疗风险的不断累加性

医疗风险的另一个特点是不断累加性。比如，患者由于对医院的服务态度不满意，可以直接引起对医务人员的不信任，进而由此产生怀疑，又会因为怀疑而与不良的诊疗结果联系在一起，由此在患者及其家属的心灵深处产生怨恨和仇视的心理。在这种不良心理的支配下，就会寻机报复，最终因为一般性的服务态度问题而酿成医疗危机。在医务人员看来是很平常的事，但是在病人看来却十分的严重。从最初就诊开始，到最后发生不良的恶性事件，实际上已经形成了一个不断积累的并且是恶性循环的矛盾链。湖南医科大学王万林教授被杀案，为了治疗一个白血病患者因未达到按承诺退款的要求，便产生了报复杀人的动机。福建省国医堂戴春福教授为患者治疗慢性前列腺炎，患者因治疗时间较长，便怀疑医生未认真治疗，产生了怨恨心理，最终竟在门诊室将为他治病的医生杀害。

2.5医疗风险的情感情绪性　　

医疗风险虽然发生在医疗过程中，但是许多风险并不是医疗行为直接造成的，往往掺杂了很多情感因素，甚至多种情感交织在一起，互相影响并不断加深。比如，医生表情的严肃并不等于对患者的诊疗不认真，但患者可能会对严肃的表情产生不满，甚至发生误解，由此而对医生产生不信任，这种不信任又会和病情的变化联系在一起。还有对疾病不良的结果或治疗时间延长而增加的经济负担，也会产生猜疑和嫉恨。猜疑会使人的心灵发生扭曲，在猜疑者的眼中，会感到对方越看越不顺眼。在这种情况下，如果再伴有某些刺激因素，就可能产生突发的、难以控制的情绪变化，在心理学上称为“激情”，是指一种短时间内爆发的十分强烈的心理状态。在激情状态下，当事者的意识范围变得狭窄、偏激，理智性减弱，自我控制能力下降，导致不幸事件的发生。所以，医务人员在防范医疗风险中，随时注意对方情感的变化是十分重要的。

2.6医疗风险的普遍性与多因性　　

所谓普遍性是指医疗风险无处不在。在医疗过程中，每一个微小的医疗行为，都可能发生风险，甚至与患者交流过程中的每一句话，都可能在不经意间演变成医疗风险事件。所以，对待医疗风险既不能麻痹大意，缺乏防范意识，又不能不去研究其规律性，更不能消极的逃避。

所谓多因性是指，一件风险事件发生之后，常常是多种因素，或者是长时间的积累造成的，很难找到其主导性的原因。因为这其中可能关系到服务的满意度，关系到医疗过程中的每一项操作，还可能关系到患者对预后结果的期望值，也可能仅仅就是医患之间的不信任产生的一连串的心理变化。一件医疗风险事件的发生，难以找到确切的原因，这就是医疗风险难以防范的原因。

2.7医疗风险的复杂性及难以评价

一是广泛而缺乏规律。医疗风险可以发生在医疗服务的全过程之中，每个环节、每个患者都可能发生。一般而言，有医疗失误时易导致风险，但是有时候即使没有任何失误，也同样可以发生不良的风险事件，有些事件与患者安全有关，有些则纯属利益冲突。

二是缺少统一的标准。医疗风险虽然无处不在，但是各种风险事件并没有统一的评判标准，小的风险可以仅为药物的不良反应，无特殊后果，大的风险可以致人身伤残或死亡。大事件患者也许索赔几百万元、几十万元、几万元不等，小事件也许经过双方的沟通和理解就可以解决。

三是有可防性但无规律可循。从理论上讲，医疗风险虽然有不可预见性，但认真研究尚有一定的可防性。这种可防性仅是理论和思维方面的，提醒人们要重视、强化预防观念，强调按照常规、按照程序实施医疗活动。但即使完全按照常规也无法完全杜绝风险，风险仍然随时可能发生。要真正避免医疗风险，则是一个系统工程，需要长期的艰苦努力。

3.医疗风险因素　

医疗风险因素是指促使医疗风险事故发生、增加其发生的可能性或扩大其损失程度的原因或条件，是医疗风险事件发生的潜在原因。

3.1医疗管理风险因素　　

3.1.1医疗制度建设不完善 首先，各类疾病收住院标准、治疗标准、程序不健全，不能使医疗工作按部就班、有章可循；其次，院科两级医疗质量管理组织不健全，开展的工作没有抓住质量管理工作的重点；第三，“三基三严”、核心制度的培训、考核制度不完善，直接影响到医疗工作质量，形成医疗风险。　　

3.1.2医疗新技术管理不到位 表现为新技术开展资料不全，无审批文件，无新技术档案，无新技术开展的追踪观察评价记录等。导致医疗意外和医疗纠纷风险的发生。　　

3.1.3医技管理存在问题 比如医院影像科室无放射诊疗许可证、大型设备上岗证，并且存在混岗现象。　

3.1.4管理知识、法律法规培训不够 院级领导、中层干部大部分没有接受系统的管理知识培训，难以满足现代医院管理的要求，不能有效规避和正确处理医院面临的风险。医护人员对卫生法律、法规掌握的不好，导致依法管理、依法治院、依法执业的意识还不强，是医疗纠纷发生的重要因素。

3.2诊疗过程风险因素　

3.2.1医护人员的理论水平和技术不过硬 医生对一些基本技术和急诊急救技术掌握不熟练，影响应付突发事件的能力和急危重病人的抢救。护士的三基训练不够扎实，技术操作不够规范，知识掌握不够熟练。直接影响到整个医疗护理过程，这些都是诊疗过程风险的重要因素。　　

3.2.2三级医生负责制执行情况不好 医院运行病历中体现不出三级查房的详细内容，多数仅为二级，主治医生查房记录缺失，上级医生查房体现不出指导作用。各级医师不能发挥其规定作用，导致医疗风险的发生。　　

3.2.3感染控制工作不到位 医院手术室、供应室等重点部门布局、流程不合理；手术器械、腔镜、器械的清洗、消毒不符合规定；无菌意识差，拔牙在普通诊室进行，所用器械不够，无法按规定消毒，存在院内医源性感染暴发流行的风险。　　

3.2.4病案书写不规范 门诊病历书写项目不全；住院病历书写科学性不强；检查结果在病程记录中无分析及相应处置；护理记录单不规范。病案是医院最为重要的医疗文书，在发生医疗纠纷时，法院要求举证倒置，病案书写不规范成为一项重要的风险因素。

3.3医院服务风险因素

3.3.1维护患者权益的意识有待加强 医务人员对患者合法权益了解的不全面，投诉处理及定期收集病人意见制度不健全；查体、超声、心电等对身体暴露部位的检查无遮挡。这些可能导致服务过程风险及纠纷的发生。

3.3.2医患沟通不到位 医院对入院患者没有进行健康教育，医患沟通制度执行不好，病历中无医患沟通记录。医患沟通不到位是当前医疗纠纷发生的重要原因之一。

二．医疗纠纷

医疗风险有其普遍性，贯穿整个诊疗过程始末，如果没有正常避免，给患者带来了损害，势必导致医疗差错、纠纷、事故的发生。近几年来，医疗事故成为社会热点问题，中华医院管理学会对326所医院的调查问卷显示，医疗纠纷的发生率高达98.4％。

1. 概念

1.1医疗纠纷：医患双方对医疗后果及原因在认识上发生分歧，当事人要求追究责任或赔偿损失，从而必须诉诸法定程序解决的医患纠葛。

1.2医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

1.3医疗差错：医务人员在医疗活动中，因过错造成患者痛苦，延长诊疗时间，但未造成不良后果。

2.医疗纠纷的原因

2.1医院自身的原因

2.1.1医患双方沟通不足，院方没有履行告知义务，是形成医疗纠纷的一个重要原因。积极有效的沟通对平息患方怨气，增进双方理解，预防纠纷的发生具有极为重要的意义。对此必须做到以下几点：

第一：切实全面履行告知义务。对病情、治疗方案的选择，各种方案可能造成的后果等要充分告知，并作好相应记录，这样既保护了自身，又使患方理解临床医学的风险，对可能出现的后果早有心理准备。

第二：保障患方的知情权、选择权。医患双方是医疗服务合同关系，患方在接受医疗服务时依法享有知情权、选择权。告知是尊重知情权的表现，而选择权则是患方对不同手术方案，诊疗方案等选择的权利。对同种病情可能有保守、高风险等各种疗法，对此，医方应充分尊重患方的知情权，在充分说明其利弊的情况下，由其选择，并一定要作好记录。操作者必须亲自与患者及其亲属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症及意外等情况，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行相关签字手续，方可实施操作。

第三：换位思考，以患者能接受的方式有效解释。大夫要从患方的角度考虑问题，不要只走形式，要起到解释的效果。双方认识应达到一致。

第四：注意沟通的方式方法技巧，满足患者的心理需要。好的愿望 好的方式才有好的方案。首先要提高语言表达能力。其次交流过程中要注意方法、内容等。要分清什么该讲，什么不该讲，什么怎么讲。要耐心通俗地解释，不要总是满口专业术语，最好不要对病人的病情，治疗分段作保证性许诺，不要对其他医生的治疗方案作评价。如果发现有问题，不要在病人面前说。大夫之间的分歧不要在病人中流露，以免影响医院全体形象。因为一位大夫否定别的大夫不会因此得到病人的信任，只会让其对整个医院都不信任。

2.1.2医护人员责任心不强是形成医疗纠纷的原因患者在就医过程中，医护人员有章不循，违反操作规程，工作马虎 ，首诊负责制不落实，三级查房不落实，医疗护理文书书写不认真，“三查七对”不落实，知情同意书缺失或内容不全，术中更改手术方式未履行签字程序，临床查体不全面或检查不全面，造成患者漏诊、误诊。因为责任心不强，一些常规手术也会出现医疗事故，这样的例子是很多的。

2.1.3没有注意保护患者的隐私权也是形成医疗纠纷的原因之一。

实践中患者必修毫无顾忌地向医生全面介绍病情，医生才能准确诊断，从而正确治疗。但医生在听取患者的陈述的同时，应当对可能涉及其名誉的事由承担保密义务。这种义务是法定的，否则可能构成侵权。因此医生应知道应当保护患者享有的隐私权。

2.2患者意气用事是医疗纠纷的原因之一

很多患者意气用事，不能正确认识医疗后果产生的原因，这首先根源于医患双方认识层面的不同，作为患者认为既然花了钱，医院就该治好病，治不好就是侵权，而医院则从医疗技术及病情方面考虑，认为诊断和治疗过程都正确，疗效不好是由于其个体差异及医疗技术水平所限。这样的认识差异如不能充分沟通理解很容易造成纠纷。

2.3社会因素和体制原因

医患纠纷的增加也有深刻的社会因素和现行体制的原因，现行医疗体制下存在医疗费用大幅上涨与百姓收入较低之间的矛盾，支付巨额费用后如疗效不好，使患方极易产生心理上的不平衡；患者对医生有时缺乏应有的信任，对治疗不理解不配合，这样一来当然不能保证疗效；患方对医疗行为的高风险及病情的复杂缺乏认识，都有可能造成医疗纠纷。而这些情况单凭医院单方努力很难消除。随着《医师法》、《医疗事故处理条例》等一批法律法规的出台，医生和患者的权利义务日益明确。由于患者传统意义上的弱势地位，国家在医患关系的协调上越来越倾向于患者。2002年4月正式实施的最高人民法院公布的《关于民事诉讼证据的规定》中确认了医疗纠纷的“举证责任倒置”原则，从而将国家的这一倾向性表现得越加明显。也就是说，在过去的医疗纠纷中，我们是假设医生是好人，患者要告倒医生要拿出反面的证据；而“举证责任倒置”则把遭遇医疗纠纷的医生假设为坏人，医生要拿出证据证明自己是好人。

2.4疾病的严重性、复杂性与现行医疗技术之间的矛盾。

疾病本身的严重性可能导致不治，而家属不理解。疾病本身复杂，由于不可避免的并发症或疾病自身发展过程而死亡，家属不理解。

医疗技术是不断进步的，但仍有其局限性，医院并不能包治百病.医学是一种高风险职业，在医疗实践中，诊断、治疗的效果是难以准确估计与确定的。临床医学又是一门经验科学，面对个体千差万异的病人，年资不同医务人员水平确有差异，处理最终效果亦不同。在实际工作中出现一定的漏诊、误治是难以避免的，只要不违法和违规操作，这些误诊、误治也是应该允许的，家属及病人对此认识不足，这些都有可能引发医疗纠纷。

3. 口腔科常见医疗纠纷和医疗事故

3.1口内：

①治疗计划的告知问题

作为患者，不会了解根管治疗后常常需要进行冠保护，如果医师在根管治疗完成后才说明非做冠不可，以及不做冠可能发生的后果，这时患者就会有被强迫甚至被坑的感觉，也就打破了和谐的医患关系，难以避免医疗纠纷的发生。

②根管内断扩大针 、拔髓针

③根管侧穿 、髓室底穿

④失活剂或FC外露烧灼牙龈

⑤车针误伤口腔粘膜

⑥其它情况。

如；补牙后充填体脱落、疼痛、劈裂效果不佳等3.2口外：

①拔牙时断根残留甚至进入鼻窦对医师而言，拔牙时牙根掉入鼻窦属于医疗风险的一种，并非疏忽所致，但对患者而言，由于大部分的医师拔牙前并不会告知拔牙有可能发生这样的情况，若发生后又不能妥善说明，患者往往无法接受拔个牙最后导致手术等复杂的医疗过程，从而产生不谅解因素，最后导致纠纷的发生。

②拔牙时误伤邻牙

③拔错牙

④拔牙时误伤软组织

⑤拔牙后面部麻木、感染化脓

⑥手术效果不佳

⑦术后并发症

3.3修复：

①备牙时出现疼痛或造成牙髓坏死

②桥体设计不合理造成邻牙损伤

③活动桥刺伤口腔粘膜

④活动桥误入呼吸道或消化道

⑤全口义齿固位差。不能咬食物或咬不碎食物

3.4正畸：

①效果不满意，疗程长

由于矫治的时间长，医师都会在矫治开始时向患者解释所需费用、大致时间、预期效果，但预定时间到了以后，患者觉得矫正的效果和医师所说的有一定差距，甚至还被告知需要再花钱做其他的治疗才能完成矫正等等，患者一方面担心多余的负担，一方面对医师的信任感遭到破坏，纠纷由此产生。

②牙齿松动

③咬合关系差

④面型改变、软组织改变

⑤颞下颌关节出现问题

⑥操作失误 

如 带环等误入消化道或呼吸道、器械刺伤软组织⑦矫正适应症选择不当 如 拔牙 非拔牙 骨性 牙性 边缘病例等⑧牙中线不正及牙与面中线不正4.案例分析4.1张某，男，4岁，上前牙外伤来治，诊断左上A根折加移位，经治医师征得监护人意并签署收费明细单后拔除左上A，三日后监护人提出拔除左上A，不符合适应症，且未行告知，诉至法院求偿1000元。

法院委托司法签定

签定意见：

（1）乳牙外伤后根尖影响恒牙胚导致萌出受影响者应考虑拔除，本例X线未见左上A根尖影响恒牙牙胚，应保守治疗更为稳妥。

（2）收费明细单不能证实被告实施拔牙前交代病情。

法院采取签定意见认为被告具有过错，判赔7000余元分析（1）乳牙根折加移位符合拔牙适应症，但无有明确教科书，或诊疗规范予以证据支持（2）告之义务未尽到（收费明细单只证明告知收费，不能证明告知病情所需）（3）病历记录简单：不能提供签字及法院已经告知的直接证据。

4.2张某，女，32岁，要求上下前牙固定修复。检查：右下1缺失，左上2Ⅱ度松动，右上1、2左上1右下2，Ⅰ度松动，探诊牙周袋2-3毫米，X线片显示左上1牙槽骨吸收达根尖，其余达根1/3—1/2诊断：（1）牙周炎；（2）下牙局部缺损。

治疗计划：

（1）全口洁治，上面2到2，下面2到2刮治

（2）上面2到2，下面2到2根管治疗后联冠修复5个月后因牙龈反复肿痛，咬合无力再次求治。再检查：修复体龈红肿明显，上面2到2修复体1度松动。X线片示：左上1牙槽骨吸收达根尖，上面2到2达2/3，下面2到2达1/2，医生为其折冠时左上1脱落专家会诊：

（1）重度牙周炎非固定修复适应症

（2）初诊牙周治疗后未予有效观察患者求助北大法律援助中心获免费代理。反复协商一次性赔偿16.31万元分析

（1）本病历不符合前牙固定修复适应症

（2）重度牙周炎治疗后应予观察3-6个月

（3）争议产生后处理方式不妥（未会诊，自行签协议）

（4）未告知治疗风险，未签署知情同意书4.3高某，男，23岁，深覆合，深覆盖，求治。

检查左右上1冠根比例2：

1，全口牙结石（ ），正畸治疗一月后左右上1，Ⅰ度松动，一年半后Ⅱ度松动，X线示腭侧根及牙槽骨吸收明显，停止加力，再一月后3度松动，腭侧牙周溢脓肿痛，左右上2

Ⅱ度松动专家会诊：

（1）患者系牙周病易感高危人群

（2）存在创伤（左右上1咬牙龈史）

（3）正畸治疗加力过大，左右上1出现出现松动未停止加力

（4）医患均未注意牙周治疗（

（5）治疗建议停止加力上面3到3牙周固定，调合，接除创伤

牙周序列治疗分析：

（1）正畸初诊未对患者牙周炎先行治疗

（2）医师为尽快排齐左右上1而加力过快

（3）医患双方未对发展中的牙周病积极治疗

（4）正畸病例选择不当（牙周病，关节病，牙根吸收，牙髓坏死）

4.4某男，62岁，门诊要求拔除右下5，检查左下5，Ⅲ度松动，叩痛（ ）医师询问病史未见异常，未行局麻下将左下5拔除，患者起身交费突发晕厥，急查BP220/120，紧急救治后“植物人”。神经专家会诊“脑溢血”。家属以“未了解病史，未麻醉致疼痛紧张而脑出血，提请签定并巨额求偿（130万），省级鉴定结论：一级2等医疗事故，医院承担次要责任。

分析：脑出血—植物人原因

（1）过于自信的责任过失，违反拔牙操作规程未予麻醉（右下5有炎症叩痛）致患者紧张至血压升高，血管脆性增加—脑出血—植物人

（2）患者未尽诊疗义务，未告之长期有高血压及服药史。

（3）诊疗应当注意严格病史询问，知情同意、签字4.5吴某，男，47岁。主因多个牙齿缺失要求种植。术前询问病史及常规检查无异常，行下前牙种植术。术后3小时患者出现失语，右侧偏瘫，BP158/133mmHg,肌力0-1级。CT示左侧基底节出血。经积极救治，1年后肌力IV级。出院诊断：左基底节血肿，高血压病III期。患者诉至法院求偿。法院委托医学鉴定。

鉴定意见：

（1）患者种植术前存在原发性高血压病。依据：血压升高以舒张压为主，提示高血压病理基础，出血部位为该病脑出血好发部位。本次治疗后一直未停用降压药。病历记录高血压病史一年余，但未服药。

（2）医方术前及术中未测血压并记录：未明确是否高血压病，即使用含肾麻药“碧蓝”，存在医疗过失行为。

（3）患方为高血压病理基础上的自发性脑出血，手术创伤、术中紧张、使用“碧蓝”为诱发因素，二者之间存在因果关系。

（4）遗留右肢体轻偏瘫。

结论：三级丙等医疗事故，医方次要责任。

分析：A 三级丙等医疗事故

术前术中未测血压（违反操作规程）

盲目使用含肾“碧蓝”促使血压升高。

肌力IV级、肢体轻偏瘫

B 医方次要责任—患方“受害人过错”未予陈述病史，未尊重自身健康权C 赔偿 伤残七级4.6患者左下第6颗牙齿掉了，牙科诊所就诊，让医生为其安装一颗活动牙。经过检查后，医生告诉患者应当安装烤瓷牙才不会影响其他健康牙齿的使用，患者同意了。于是，诊所对患者进行固定义齿修复，并给他左下第5、6颗牙齿做烤瓷牙，左下第7颗牙齿做NP钢牙，收费700元。一年后患者发现安装的烤瓷牙开始不能正常使用，又来到了诊所就诊，诊所为他重新做了一个修复体，但他的症状并未改善。半年后患者突然觉得左下牙齿开始疼痛，检查发现左下第7颗牙牙冠龋坏。患者向相关部门投诉了该诊所，但是未果。

该患认为被告在为其治疗过程中，由于操作不当让他健康的牙齿受损，并影响到了他的正常生活，但诊所并不这么认为。为了分清各自责任，双方同意由专业部门对诊疗过程中是否存在过错进行鉴定，但鉴定结果显示，这起病例并不属于医疗事故。之后，为了维护自己的合法权益，患者将医生告上法庭，向医生索赔48000余元。经查明，法院认为诊疗设计合理，不属于医疗事故的事实应予确认，但是，医疗过错和医疗事故是两个不同的概念，不属于医疗事故的诊疗行为，仍然有可能存在医疗过错。

在诊疗活动中，医务人员应当向患者说明病情、医疗措施，以及采取该医疗措施可能的医疗风险，给予患者知情选择权。由于医生没有提供证据证明其诊所在诊疗时已告知患者诊疗有可能引起牙齿继发龋坏的医疗风险，因此推定该诊所未履行风险告知义务，剥夺了患者的知情选择权。因此，法院依法判决医生赔偿患者4000余元。

三．医疗安全

在医疗过程中，医疗风险是始终存在着的，应该首先从制度上防范医疗事故及医疗差错的发生，而更重要的，应该从主观上充分认识到医疗风险的存在，从而防患于未然。

1. 医疗纠纷的预防

1.1对医疗纠纷应是99％的预防，1％的处理，所以预防是处理医疗纠纷的关键。这就要做到：

第一：提高医疗技术水平，加强硬件建设，从根本上预防医疗纠纷的发生。

第二：增强服务意识，让患者认同医院的工作。

第三、建立健全各项制度，对保证服务质量，预防纠纷发生具有积极意义。这方面西方国家制度比较完善，我们的香港地区也有成功经验可以借鉴。如香港在医院管理局和医院两个层面上建立风险管理委员会，而且局和医院的行政总监（局长、院长）担任委员会领导。加强医疗风险的协调力度。并在此基础上建立健全各项制度从各个环节防范医疗风险。而国内医院中也有很多相应建立了病情交待解释制度，病历书写复查制度；医患沟通制度；医疗事故处理制度；各类奖惩罚制度等从而有效防范医疗风险。

第四：参加医疗保险转嫁医疗风险。《医疗事故处理条例》实施后，对医生的要求更高了。由于害怕医疗风险，很多医生工作起来缩手缩脚，一些高难的技术不敢开展，重症病人不敢治，只能让其转诊到其它医院。这就难免阻碍医学的进步和医院的发展，对病人更为不利。医疗保险不失为减少医疗纠纷的良策。可减少医生后顾之忧，转嫁风险。

1.2建立高水平的口腔医院，培养高素质的口腔医技人员目前我国的口腔医疗机构绝大多数属于公有制体系，许多城市因种种原因还没有口腔专科医院，口腔诊疗中心和各种口腔诊所也不普及。许多口腔医院、口腔科、口腔诊所、口腔诊疗中心的诊疗环境、器械设备比较落后，口腔医技人员的技术水平和综合素质还不高。特别是在中小城市和广大农村地区，口腔医学的缺医少药现象还相当严重。我国目前已有60余所口腔医学院（口腔医学系），每年培养3000余名口腔医学本科毕业生、700余名口腔医学硕士、博士毕业生，但仍然远远不能满足广大人民群众对口腔医疗服务日益增长的需求。因此政府和社会各阶层应加强对口腔医疗卫生事业的重视，加大对口腔医学的投资，大力发展高等口腔医学教育，培养大批高素质的口腔医学人才，要特别重视口腔医学生的人文教育和实际操作能力的培养。

同时还要大力发展各个层次口腔医疗机构的建设，在全国各地建立起分布合理、设备齐全、技术优良的口腔医疗网，以满足广大人民群众对口腔医疗保健的需求。医生要加强自律，加强自身修养，加强业务学习，同时尊重患者的权利，尊重患者的知情权。医生在治病救人时，除了要继续全力以赴外，还应该将病情与患者及其家属多加沟通，尤其是做与患者切身利益相关的医疗处理时，多沟通才能消除可能出现的误会。一个临床医生，在诊疗病人时，应学会评估病情，评估风险。评估的内容包括病人背景的评估，病人的心理评估，经济能力评估，治疗效果评估。最好还要让病人参与评估。只要我们象用心对待治疗技术那样，对待治疗过程中规避风险的措施，我们就可以把医疗的风险减少到最低的程度。

1.3实行预约就诊，改善就诊环境，推广人性化服务发达国家口腔病人的治疗，一律采取事先预约的方式，病人按照预定时间就诊，医生根据预约的时间诊疗病人（急诊除外）。这样既节约了病人的就诊时间，也提高了疗效，还有利于保护病人的隐私权。在我国普遍采用的是大家同时排队挂号，又同时在医院等候，这种排队挂号、排队就诊的方法极不科学，浪费了病人大量的时间，使病人心情烦躁，如果再有个别病人排队不规矩，极易引发纠纷。

因此，应该充分利用网络、电话、预约卡，实行口腔疾病预约就诊制（急诊除外），最大程度地节约病人的就诊时间。医生也可以根据预约时间表科学合理地安排工作，既改善了就诊秩序，也有利于病人和医生都保持一个良好的心情，搞好医患沟通，提高医疗质量。

候诊区和诊室是病人停留时间最长的区域，候诊区和诊室环境的好坏直接关系到病人候诊或就诊时的心情和医疗质量。候诊区和诊室应该装饰得宽敞、明亮、典雅、温馨，应该有舒适的候诊椅或沙发，免费茶水供应，免费报刊杂志，口腔预防保健宣传材料，电视和背景音乐，儿童口腔科的候诊区还应该有色彩鲜艳的张贴画、玩具、娱乐器械、小桌椅、儿童电视节目等。候诊区还应该有醒目的叫号系统和导医人员，避免发生混乱。就诊区域内应保持安静和独立，一个诊室一张牙科综合治疗椅，大诊室多张综合治疗椅之间应作隔断。

1.4加强全民口腔预防保健知识的宣传普及

随着我国社会经济的发展，人民生活水平的提高，对口腔医疗保健知识的需求也日益提高。上个世纪八十年代末，我国成立了全国牙病防治指导组，并确定了每年的9月20日为爱牙日，在全国范围内掀起了爱牙护齿、口腔健康的风尚。人们逐渐认识到口腔和牙齿的重要。常见口腔疾病的病因、主要症状、对局部和全身的危害、防治方法和自我保健措施，普及了口腔疾病医疗保健的知识。使人们普遍感到口腔健康是人类现代文明的重要标志之一，口腔健康状态是反映生命健康质量的一面镜子。WHO早已把口腔健康作为人体健康的十大标准之一。

2. 医疗纠纷的处理（化解）

一、要有强烈的证据意识。

因为纠纷如不能协商解决，肯定是形成诉讼，而诉讼结果看证据，因此在医疗过程中要有证据意识。

首先：诊断、治疗、护理过程中要随时固定证据，要重视医疗文件的书写和保管。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、分清责任的依据。一旦发生纠纷，医疗文件缺三丢四，势必使当事人处在被动地位和承担应有的责任。各种医疗文件应按照有关规定、法规书写、保管，不得随意变更、销毁(病历保存15年，普通、急诊儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年，输血资料保存10年)。在病历修改时要更加慎重，应按时间顺序在病程记录中详细描述，不得在病历中涂改或插写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。住院病历各种记录必须按要求及时、详细记录完成，特别是抢救记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、上级医师查房记录、交接班记录等。而实践中存在病历书写不会；病历中存在漏洞笔误等；还存在告知内容没有文字体现的问题，而从法律上讲，说了没记等于没说。

其次：采用一些辅助检查手段，尽管不滥用，但辅助性检查手段有助于确诊病情，而且是我们院方证据。

再次：制定规范的医患文书，完成医患之间合法的举证义务。医患文书是指应用于医患之间的，用以明确医患权利义务的文书。如《住院病人授权委托书》、《手术同意书》、《病员同意麻醉协议书》、《住院病员离院责任书》、《床位选择协议书》、《医疗服务知情同意书》等等，这些文书几乎都是医患双方约定某种权利义务的书面证明材料，有病人签名，具有较强的证明力。

最后，多角度采集证据，证据有：书证、物证、证人证言，当事人陈述，鉴定结论，勘验笔录，视听资料等，这些方面只要对争议事实有证明效力的，都要注意采集固定。

二、发生纠纷后，医方要争取主动，及时通过各种途径与患方接触、沟通，对纠纷中负有责任的医务人员要依法严肃处理。当有媒体介入时，要主动与媒体联系、交流，让其全面了解事情真相，以求报道客观、公正。当纠纷最终需要通过诉讼来解决时，要积极配合司法机关的调查取证工作。

三、要积极与办案人员沟通，用正确的认识去影响办案人员，办案人员不是医学专家，初看案件时，大多从感性角度认识且夹杂有对患者的同情。因此院方必须与其积极沟通，向其普及医学知识。

首先：院方形成一致意见，对纠纷形成的原因把握准确。而医院内部设的医疗纠纷协调委员会就能起到这种协调作用。充分探讨清楚病人后果形成的原因。查清医院的治疗行为是否有问题，如有就尽量减少损失。如无就应争取驳回其诉讼请求。

其次：充分认识现在处理医疗纠纷的举证规则。根据现在最高人民法院证据规则的要求，医疗纠纷采取举证责任倒置，即院方应举证证明自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。而且应当在法定举证期间整理好证据，提起鉴定程序，法定日期为30天以内。这一点也要注意：以前打官司是到开庭再说，现在是必须在法定期间内提供证据，否则视为举证不能，要承担败诉的法律后果。

最后，与办案机关积极交流，让其接受医院的正确意见，一般法官对医学问题并不精通，为此医院应积极向其说明，同时向其提供相似案例，相关理论文章等，帮助其形成完整、正确的认识，详细地向主办法官普及医学知识，详细说明患者病情的成因，医院一方无过错的诊治过程，损害后果形成的原因系其他因素。

四、要坚持原则，不屈服于恶意诉讼。

在处理医疗纠纷时，我们也可以作适当让步，但不能无原则，应坚持原则、积极应对，争取好的结果。

3.牙科医师劝诫

3.1“最大的风险就是不知道什么是风险。”佳美口腔董事长刘佳很信奉的一句话。

3.2台湾牙科界，牙科医师努力方向：

①不因熟练而随便，每个病人都要依医疗常规进行。

②仔细记录病案文件。

③一旦发生纠纷，诚实是最好的对策，一味隐瞒造成、加重不信任。

④第一时间沟通，不拖延时间和推卸责任。

3.3化风险为效益之“七板斧”

①倾听，充分接触病人，深入了解其意图，以便有的放矢，既治其牙病，也治其“心病”。

②要自信，以过硬的专业技术和广泛的知识面，对其病情作出科学的令人信服的描述和分析，给病人传递可信的信息，增加病人的信任感和认同感。

③沟通，运用彼此的尊重与理解，宽容与友爱，控制风险，确保安全。

④依法行医，认真执行医疗法规，不留下“官司”隐患。

⑤与病人共同完成治疗方案设计，让病人感到自己的意见受到尊重，自己是设计的主体，但又不能违背医疗原则。

⑥承诺，让病人认识到风险一旦发生，医生会采取何种措施，且这些补救措施是病人所能接受的。

⑦签署治疗同意书。

3.4留日博士秦伟光医师“牙医应该有所为有所不为”

①定位好自己和服务对象，做有能力做的，不做能力之外的。

②严格把握适应症，做适合做的，不做不该做的。

③了解医院实际情况，做有条件做的，不做不够条件的项目。

④把患者当朋友，做患者需要的，不做患者不想做的。

⑤建立良好的医患交流，做患者认同的，不做患者不想做的。

⑥充分准备，做周详准备的，不做草率仓促治疗以上劝诫并不是一成不变的，必须理解应用。

案例为证，患者男性，45岁，因左上中切牙根尖部反复瘘道溢脓就诊，检查该牙松动Ⅱ度，根尖部阴影，骨质破坏严重，问病史得知患者在其他医院做过治疗。医生建议拔除患牙，但患者执意保留患牙，医生接受要求做了根管治疗，根尖切除，骨粉植入等，历经一年，患牙仍然松动，最终拔除。患者向法院起诉要求赔偿2.5万元，理由是医生没有告知其该牙治疗可能发生的后果。经调查，病历中对该牙治疗的记录十分完善，但是对治疗的风险却没有记录。法院支持了患者的诉讼。

综上，医疗纠纷发生的关键就是医疗伤害责任归属的认定的问题，但影响纠纷事件能否顺利解决的关键，不外乎：

①医师是否有详细的说明。

②对当事人的态度。

③处理纠纷事件的积极程度。

我们应当随时问自己：

①我们自己是否人人都有风险防范意识。

②我们门诊的服务流程每一个环节是否有不完善的地方。

③我们医院医疗质量控制系统是否完善。

④具体到每一个患者，我们的适应症把握得当吗？明白告知，知情同意进行了吗？操作技术流程科学合理吗？医疗文件完善吗？

来源：原创  口腔医学网