传统的拔牙方法利用牙钳、骨凿、骨锤等器械增隙、去骨和分牙。微创拔牙是古老拔牙术的一次重要技术革新，更体现了人文主义关怀和“以患者为中心”的现代医学理念[3]。微创拔牙（minimally invasive tooth extraction）目前在国内外教科书上均无确切描述，从学术角度上命名为“微创拔牙”尚值得商榷。微创拔牙的理念是在拔牙操作过程中，采用微创化的拔牙器械，运用微创的手术技巧，使拔牙过程对患者产生的生理，心理影响和创伤最小。拔牙全程减少手术对软硬组织的损伤、减少去骨量、缩短手术时问、避免传统敲击而造成的患者恐惧。早在1958年，Kilpatrick[4]首次用涡轮机拔除阻生齿，减少了传统敲击的冲击力，减小了患者的恐惧。以后有学者尝试采用种植机、超声骨刀等设备拔牙，但均因切割效率低、成本高使其应用受到限制。在20世纪90年代，国外率先将外科动力系统用于牙齿拔除，解决了骨凿拔牙创伤大、涡轮机拔牙产生皮下气肿以及种植机效率低等等问题[5]，并于2008年引入我国并逐渐推广应用。研究发现与传统的凿骨劈冠法相比，用手术钻针拔牙的手术时间明显缩短，术中及术后并发症（干槽症、张口受限、颞下颌关节疼痛等）明显减少[6]。

微创拔牙使用微创拔牙器械，切开翻瓣将埋伏牙转变为暴露牙，通过牙齿内的切割和分根，将多根牙转变为单根牙，从而实现拔牙微创的目的。下面对微创拔牙的关键环节及技巧进行讨论。

1．难度预判：拔牙前了解需拔除患牙情况及其与邻牙、周围组织的关系。术前影像学检查了解牙齿形态、结构及其与周围重要解剖结构，如上颌窦、下颌神经管等的位置关系[7]。术前与患者及家属交代拔牙过程及术中、术后的相关事项，以缓解患者的紧张、恐惧心理，取得其信任与配合。对于高度紧张或牙科恐惧症患者，术前可用镇痛、镇静等措施，以达到心理和精神的微创[8]。周宏志等l对下颌阻生第三磨牙提出一套新预判方法，为临床拔牙手术提供参考。

2．切口的选择、设计与翻瓣：根据手术难度将患牙分为普通牙、复杂牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根。普通牙和复杂牙不需设汁手术切口，仅分离牙龈附着即可。大多数的部分萌发阻生牙和埋伏牙需设计手术切口，以获得良好的手术人路和操作视野，便于去骨显露牙齿和分割牙齿[10]软组织翻瓣一般有两种方法，其一沿第一磨牙颊侧龈缘向后切开磨牙后区的封套式翻瓣，其二为第二磨牙颊侧垂直切口+磨牙后区纵行切口的三角式翻瓣[11]。

以最常见的下颌埋伏第三磨牙为例，组织瓣及切口设计可采刚第二磨牙远中及其颊侧龈沟内切口、翻瓣。设计切口应注意其部位、长度和方向，切口白第二磨牙远中龈缘正中与远中颊面轴角之间约145。斜向外后方；切口长度1 cm，以翻瓣后暴露阻生牙牙合面、部分颊侧及远中骨面为宜，切口深达骨面，全层切开黏骨膜，翻瓣白近中开始，沿骨面翻起，不超过外斜嵴，避免出血和术后肿胀。若仍显露不够充分可沿第二磨牙颊侧牙龈龈沟向前切开。该组织瓣可提供良好的手术视野，还可避免损伤舌神经，又有组织复位容易和易于缝合的特点[12]Karaca等[13]采用封套式翻瓣，术后肿胀少，但手术视野暴露不如三角瓣，最终牙周组织的恢复并无明显差别。一般在充分暴露的情况下，优先选择封套式翻瓣。

3．去骨与增隙：去骨本身违反微创的原则，许多情况下（如完全骨埋伏牙）却不可避免。目的在于显露牙齿变埋伏牙为暴露牙，增隙并解除拔牙时的骨阻力[14]。为暴露牙冠的最大周径，去骨部位和范围一般包括全部面和部分颊侧、远中的牙槽骨质[l5]。为保持牙槽骨高度和减少去骨量，在去除颊侧及远中牙槽骨时应采用沟槽式去骨，即在患牙的颊侧和远中骨壁紧贴患牙磨出深的沟槽，仅将与患牙紧贴的部分牙槽骨去除，既显露牙冠，又能增隙。沟槽深度应达牙颈部以下，约为根长的1/3至1/2，不宜过深，避免损伤深面的下颌管及上颌窦等重要解剖结构；宽约2 mm既可容纳牙挺又不导致牙挺失去支点而在沟槽内打转；方向应与牙体、牙根的长轴平行。舌侧以及近中牙槽骨不能去除，以免损伤舌神经、邻牙及牙周骨质。去骨增隙的方法可减小使用根尖挺插入时的压力及敲击时的震动，同时避免了根尖挺使用时存在力量不易控制的盲目性，去骨增隙目的性强，可控性好，以沟槽式方法去骨可最大限度保存颊侧牙槽嵴高度及减小去骨量，降低了牙槽骨损伤的风险，利于牙槽嵴的保存。

4．分牙：目的是减小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除邻牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙体组织内任意分块切割。适用于各种复杂牙、埋伏牙，尤其是患牙有两根以上、根分叉较大而难以拔除的牙齿。

从牙冠颊侧正中向舌侧纵向切割，钻针方向与牙长轴一致，深度达根分又以下，将牙齿分成近、远中两部分。操作时注意切割勿过深，以免损伤根方的重要解剖结构，如下颌神经管、上颌窦等，切割时裂隙宽度与增隙相同，约1～2 mm，尤其注意向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的3/4左右，舌侧牙体组织预留1 mm左右不切开，这样既可以避免损伤舌侧的舌神经和下方的下齿槽神经管，也提高了切割效率

患牙的形态、大小、部位及与周围结构关系各异，拔牙难度和风险也差别较大，不同类型牙齿微创拔除的技巧也不尽相同。

1．普通牙：常见于松动牙、单根牙、前磨牙、根已分离的磨牙残根等。其特点是邻牙阻力小，阻力主要来白牙周韧带或根部牙槽骨。此类牙齿微创拔除的要领在于：使用精、细、薄的微创拔牙器械；采用微力；改变拔牙时的颊舌向摇动力为垂直向牵引力。通过微创拔牙刀使朋持续而轻巧的楔力和轻微的旋转力，可切断牙周韧带并同时挤压牙槽骨增隙，然后用拔牙钳使用微力即可将牙齿拔出[16]。

2．复杂牙：与骨质粘连的牙、残冠、残根，弯根、肥人根以及多根牙属于复杂牙。复杂牙的拔除阻力主要来自于根部牙槽骨[17]。此类牙齿微创拔除的要领为分根、增隙。使用外科专用切割手机和钻针，通过分根变多根牙为单根牙，通过增隙变粘连牙为普通牙。

多根牙的拔除，如各类磨牙，常需根据其牙根情况分根，将多根牙分成单根后，再按单根牙的微创拔牙方法分别拔除[18]。对粘连的残冠、残根，可在患牙牙槽骨较厚的颊侧紧贴牙根磨出 l mm间隙，宽度与患牙牙根相当，深度应达根长2/3，将微创牙挺插入间隙，轻轻挺松患牙（根）后拔除。此外，还可对牙根进一步分割，即沿单个牙根的中央从牙合面向根方，将牙根再次分割成两半后拔除，此方法无需去骨，仅在牙体组织中进行操作，创伤小，尤其适合肥大牙根的拔除。

3．阻生牙和埋伏牙：多见上下颌第三磨牙、上颌尖牙、下颌第二前磨牙及其他多生牙，其阻力多来自冠部（软组织及牙骀面骨组织）、根部或邻牙阻力[19]。无论何种类型和形态的阻生牙，顺利拔除的关键是有效解除各种阻力。此类牙齿拔除的要领在于：翻瓣、去骨、分牙、增隙。

垂直、远中阻生的下颌第三磨牙可在颊侧增隙，并用钻分根或将牙体组织分割成近远中两半后分别拔除[20]。近中和水平阻生由于牙冠紧靠邻牙，有时牙钻无法通过患牙牙合面准确分根。可先在患牙颈部将牙齿分割为冠、根两部分后，再分别拔除，或者将牙体组织分割成近远中两部分，先拔除远中部分，再取出近中部分，如近中阻力仍较大，可对近中部分继续分割逐块去除[21]。其他区域埋伏牙（多生牙、尖牙、前磨牙、上颌第三磨牙）首先根据影像学选择正确的手术入路，翻瓣及去除覆盖牙冠骨组织，显露患牙牙冠，然后通过增隙或分割，遵循“化整为零”的微创理念取出患牙。

参考文献

[1]  Payne SR, Ford TF, Wickham JE. Endoscopic manag{ement of

  upper urinary tract stones[J].Br J Surg ,1985 ,72( 10):822-824.

[2]  Sivolella S,Beren~:o M, Bressan E, et al.Osteotomy for lower third molar g:ermectomy: randomized prospective crossover clinical study comparing piezosurgery and conventional rotatory osteotomy[J].J Oral Maxillofac Surg,2011, 69( 6):e15-23.

[3]泰瑞峰，胡开进．微创拔牙技术的应用[J]中国实用口腔科杂志，2010,3(10):592-596.

[4] Kilpatrick HC. Removal of impacted third molars utilizing:

speeds up t0 200,000 r.p.m[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,

1958,11(4):364-369.

[5]张志愿．口腔颌面外科[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2012:

  134-137.

[6]杨擎天，胡开进，薛洋，等．阻生下颌第三磨牙2种拔除方法的比较[J].实用口腔医学杂志，2010,26(1)：71-74.

[7]  Alcssandri Bonetti G,Bendandi M, LainoL,etal.Orthodontic

cxtraction: riskless extraction()f impacted Im er third molars

close t()the mandihular canal[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,

65(12):2580-2586.

[8]胡开进，杨擎天．微创拔牙理念及技术操作[J]国际口腔医学杂志，2011,38(3):249-252,264.

[9]周宏志，胡丌进，秦瑞峰，等，下颌阻生第三磨牙拔除难度预判[J]口腔医学研究，2009.25(3):327-329.

[10]孟凡文，胡丌进，胡坤．等．无痛微创拔牙技术在齿槽外科的应用口腔医学研究，2007,23(4):431-433.

[11]周宏志．下颌阻牛第三磨牙拔除创伤控制的相关研究[J]．国际口腔医学杂志，2010.37C4)：470-473.

[12] Danda AK, Krishna Tatiparthi M,Narayanan V,et al.Influence of primarv and secondary closure of surgical wound after impacted mandibular third molar removaln postoperative pain and swecllingaarative and split mouth study[J].J Oral Maxilofac Surg,2010,68(2 ):309-3 12.

[13] Karaca I,Sim~ck S,Ugar D, et al.Review of fla design

influenceon the health of the periodontium after mandibular

third mc)lar surgery[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007,104(1 ):18-23.

[14]胡开进．口腔外科门诊手术操作规范[M]．北京：人民卫生出版 社,2013:48-69.

[15] Tay AB. Buccal corticotomy for removal of deeply impacted

mandibular molars[J]. Br J Oral Maxillofac Surg,2007,45 (1):

83-84.

[16]Thomas J,Lambrecht J.Oral and implant surgery: principles and procedures[M].UK: Quintcsscnce House ,2009:23-46.

[17] Oghli AA, Steveling H.Ridge Preservation follOWing; tooth

extraction: a comparison between atraumatic extraction and

socket seal surg:ery[J]. Quintessence Int, 2010,41(7 ):605-609.

[18]Cardaropoli D,Cardaropoli C.Preservation of the postextraction alveolar ridge:a clinical and histologic study[J].Int  JPeriodontics Restorative Dent, 2008, 28(5):469-477.

[19]鲁大鹏．智齿外科学[M]．北京：人民卫生m版社，2012:25 -47.

[20] Danda AK, Krishna Tatiparthi M, Narayanan V. et al.

Influence of primary and secondary closure of surgical v:ound

after impacted mandiLular third molar removal on Flostoperative pain and swellin~::a comparative and split mouth study[J].J Oral Maxillofac  Surg{,2010,68(2 ):3 09-3 12.

[21] Lars Andersson. Oral and Maxillofacial Surgery[M]. Oxford:Wiley-Blackwe11,2010:179-338.

来源于北京北一