作者：王莹莹  南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）牙体牙髓科

患者：李某 男34岁

2017年1月26日

主诉：上前牙外伤一天   

现病史：上前牙跌伤致牙齿疼痛不适，咀嚼加重一天

既往史：否认药物过敏史，否认全身系统性疾病；

检查：11、21牙体组织完整，冷热刺激无明显疼痛不适，叩诊+，松-，牙龈无红肿，探诊深度2-3mm，电活力测试同正常对照牙，数值为5，正常对照牙为4；

图1:术前口内照

X线片：11、21根中段见横行根折线，无移位，根尖无明显异常。

图2 术前根尖片

CBCT：11、21颈部以下均见一完全性折裂线，两牙折裂线均位于颌骨内且断端移位不明显，相应唇侧骨板亦见断裂且轻度移位。

图3:11术前CT

图4:21术前

诊断：11、21根折（合并轻度牙槽骨骨折）

治疗计划：12-22牙周基础治疗，12-22固定术  定期复查牙髓活力

处理：12-22龈上洁治，牙面抛光，冲洗，酸蚀，冲洗，隔湿，轻轻吹干，行12-22super-bond牙周固定术，调合；嘱患者严禁用患牙咬物，软食，保持口腔清洁。 定期复诊行11、21牙髓活力测试，监测牙髓活力。

2017年2月15日

复诊：患牙触碰时稍酸软，无明显疼痛不适。

检查：口腔卫生良好，牙龈无红肿，12-22固位良好，无松动，冷热刺激无不适，叩诊无明显不适，电活力测试11活力轻度减弱，数值为25，21活力值同正常对照牙，活力值为15；

处理：告知患者患牙情况，嘱勿用患牙咬物及做咬合动作，建议保持口腔卫生，定期复诊行电活力测试，密切监测牙髓活力。

图5 术后大约20天

2017年3月15号

主诉：固定术后复诊

检查：口腔卫生良好，牙龈无红肿，12-22固位良好，无松动，冷热刺激无不适，叩诊无明显不适，电活力测试11无反应，21活力值同正常对照牙；

诊断：11牙髓坏死

治疗计划：行11根管治疗+断端MTA封闭术。

处理：11橡皮障隔湿，显微镜下开髓，揭髓室顶，K锉疏通根管，拔髓，测长度（到根折断端处）17mm，显微镜下镍钛预备根管，按工作长度预备根管至60#，冲洗根管，吸干，显微镜下MTA断端封闭，髓腔内放置半饱和蒸馏水棉球一个，玻璃离子临时充填。

图6 断端MTA封闭术后

2017年3月22号

主诉：复诊患牙无不适

检查：11封药存好，无叩痛

处理：11橡皮障隔湿，显微镜下去临时充填物，清理髓腔及根管，冲洗，吸干，热牙胶回填根管，髓腔消毒，自酸蚀粘接，纳米树脂充填修复，调合抛光。建议2月后复诊。继续追踪回访。

 图7 热牙胶根充片

2017年6月21号复诊

主诉：患牙触碰时稍酸软，无明显疼痛不适。

检查：口腔卫生良好，牙龈无红肿，12-22固位良好，无松动，叩诊无明显不适，电活力测试21活力值同正常对照牙，活力值为5；

处理：建议保持口腔卫生。定期复诊行电活力测试，监测牙髓活力。

图8:随访口内照

图9:随访口内照

图10:随访X线片

讨论

对于恒牙外伤根折的前牙，初始治疗应为优先复位和固定患牙，即使牙似乎很稳定，也应尽早夹板固定，以防活动，以获得最佳治疗效果。根折的4种愈合方式（1）硬组织愈合：两断端由钙化组织联合，与骨损伤的愈合很相似。硬组织是成牙骨质细胞所形成的，在活髓牙的髓腔侧则有不规则牙本质形成。患牙无不适，临床检查无叩痛，不松动，牙龈正常，功能良好。牙髓活力正常或略迟钝。X线片示：原折断线模糊或消失。这种情况是牙根折的最理想的愈合方式。（2）结缔组织愈合：结缔组织将根折各段分开，断面上有牙骨质生长，但不出现联合。临床表现同上，但X线片上原折断线仍清晰可见。（3）骨、结缔组织联合愈合：未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。临床表现同上，X线片见断片分离，有骨组织长入。（4）折断线感染不能愈合：断端由慢性炎症组织分开，根端多为活髓，冠侧段牙髓常坏死。这种形式实际上不是修复和愈合的表现。X线片见折断线增宽，周围牙槽骨出现X线透射区；临床检查牙齿可有松动、叩痛、牙髓坏死、牙龈有瘘管，可并发急、慢性根尖周炎。

成年人外伤后的牙齿牙髓坏死的可能性较大，应监测牙髓活力。临床及放射复查非常必要，根尖1/3和根中根折的患者，4周后可去除夹板（弹性夹板固定），并进行临床及放射检查。如果根折靠近牙颈部区域，则牙周固定夹板在4个月甚至半年后拆除。术后6个月、1年后及之后的5年内每年进行一次临床及放射检查。如果随访三个月后，牙齿仍然对热活力测试及电活力测试无反应，放射检查显示根折线下透射影，那么考虑发生了牙髓坏死，则需要对折断的牙冠部分进行根管治疗。

来源：原创 省口牙体牙髓科