种植义齿固定修复基台的特点及选择

汤春波

专家介绍：汤春波，女，口腔医学博士、主任医师、博士生导师，中华口腔医学会口腔种植专委会委员，江苏省口腔医学会口腔种植专委会主任委员，中国整形美容协会口腔整形美容分会常委，《口腔生物医学》、《口腔医学》杂志编委,从事口腔修复专业二十多年，对于口腔种植修复有深入研究。美国加州大学牙医学院访问学者，掌握颅颌面缺损的常规赝复修复和种植赝复技术。主持国家自然科学基金及省市级课题8项，发表论文50余篇，其中SCI收录13篇。获得国家发明专利一项、计算机软件著作权一项、江苏省卫生新技术引进奖3项，参编《口腔种植学》本科生教材。2010年入选江苏省“六大人才高峰”学术人才015年入选南京市高科技领军人才，在全国的口腔种植病例大赛中多次获奖。

［摘要］种植固定修复基台是连接骨内植入体和冠桥修复体的关键部件，种类繁多，各具特点。如何选择合适的基台，保证种植修复的长期成功和提高患者的满意度一直是临床医师讨论的热点。该文对种植固定修复基台的特点及选择要点进行详述。

［关键词］种植义齿；基台；内连接；外连接；数字化

 近年来，口腔种植治疗技术取得了巨大的进步，日趋成熟。然而，种植基台作为种植修复的核心部件，却长期被忽视。伴随着口腔种植医疗器械、配件、加工技术及设计理念的不断研究和更新，种植修复基台的种类也越来越多，不同的种植体系统基台设计、材料、结构、表面处理和加工工艺等，给临床医师的选择带来困难，基台选择不当必将影响修复体最终的成功率和美学效果［1］。本文仅就种植固定修复基台的特点及选择要点进行总结，而用于无牙颌种植体支持的附着体式基台本文不作介绍，旨在为临床医师准确选择符合患者具体情况的种植固定基台提供参考。

1、基台的结构特点

种植体基台是种植体和上部修复结构的关键连接部件，一般分成三个部分：种植体连接部分、穿龈部分、修复固位部分。

1.1 基台-种植体连接部分

种植体-基台连接有外连接和内连接之分，最初是由种植体上端便于种植体植入、高度为0.7 mm的外六角结构与基台平面对接而成，在单冠修复时容易发生螺丝松动。随着种植技术的不断更新，外连接的平面对接逐步发展为内连接结构的滑配对接和摩擦对接。内连接亦分成内八角、内六角、锥度螺丝、六棱柱、花键、三通道及管套管等方式［2］。种植体与基台之间存在微间隙，是微生物滋生的温床，可导致边缘骨吸收，故良好的微生物封闭性至关重要。内连接尤其是锥度螺丝连接方式，因结构之间的精密配合，在长期咀嚼状态下，使基台外壁和种植体内壁精密连接在一起，可获得一个优于外连接的微生物封闭环境，亦可同时实现平台的转移，使微生物聚集带水平向转移到内侧，限制在平台内，进而减少骨组织的吸收［3］。此外，相比于外连接，内连接具有诸多优点［4-5］：解决了旋转不匹配的问题，减少了螺丝松动的发生率；美观性、边缘密封性及微生物封闭好；具有更好的连接强度；更多的平台转移选择等。而不同的连接系统适用于不同的种植深度。苟敏等［6］认为，平面对接式连接系统应选择平齐或者高于牙槽嵴水平的种植深度；带锥度的内连接系统应选择低于牙槽嵴顶水平的种植深度。临床上要尽量选择内连接系统和密合性较好的种植系统，并合理应用平台转移技术，以达到保存种植体颈部周围牙槽骨的目的。

1.2基台穿龈部分

基台穿龈部分是基台直接与软组织接触并对软组织进行塑型、支持及取得黏膜封闭的重要部分。早在1984年就有学者证实，结合上皮在种植体表面的附着是通过半桥粒实现的，但有别于天然牙，种植体周围结缔组织的支持能力比较薄弱，结合上皮根向迁移的趋势更大，发生炎症的概率也较大，因此穿龈部分的生物相容性、抗菌性、清洁性是学者们关注的重点。在种植体周围封闭的形成上，钛及氧化锆相比于金合金、外科级不锈钢等材料所制的基台更有优势，Cosgarea等［7］进行临床随机对照实验，认为氧化锆基台相对于钛基台清洁性能更优、种植体周围封闭维持能力及与邻近天然牙色彩匹配度更佳。对于基台粗糙度的说法不一［8-9］，有学者认为炎症反应和表面粗糙度没有显著关系，亦有研究认为微粗糙度基台更有利于软组织界面的结合。关于基台亲水性表面是否有利于细胞粘附与增殖也尚未达成共识［10-11］。在临床上对于基台穿龈参数的选择取决于牙龈的质地、厚度、生物型、卫生维护、缺失牙位置等，要求能够不影响美观，与义齿轮廓协调，生物封闭良好，外展隙合适，利于卫生的维护。

1.3基台修复固位部分

修复固位部分是指基台肩台以上的部分，和冠桥以粘结、螺丝固定或一体铸造的方式连接在一起完成修复。一体化铸造是螺丝固定的特殊形式，弱化了基台修复固位部件，使其与冠融为一整体。而粘结基台上部结构的参数将很大程度上影响种植修复的成功率，因此应满足以下几点要求：保证基台自身机械强度；保证固位粘结面积、高度和锥度，预防固位力不足；保证肩台设计合理，抛光良好；保证修复冠的机械强度，留有合理的修复冠空间；保证合适的就位道，设计抗旋结构等。

2、基台的分类

2.1 材料分类

常用的种植体基台材料有钛、外科级不锈钢、铸造金合金、氧化锆和聚醚醚酮等。钛因其具有良好的生物相容性和机械强度，质轻耐用被广泛运用于生物医学领域，亦是口腔界公认的基台首选材料。纯钛中可以添加少量氧、铁、铝、钒等元素，改善其机械强度，即衍生出一级至五级钛，强度越来越强，满足更复杂的临床环境。钛基台的优点是适用性广、具有良好的软组织反应，易形成稳定的黏膜封闭；有广泛的文献支持，临床效果确切；加工抛光方便，可满足临床调改的需求。

有激光蚀刻穿龈颈环的钛基台被认为是与颈部软组织形成结缔组织附着能力最强的基台，亦是颈部封闭能力最强的基台［12］，但对于薄龈生物型的患者，易引起金属色的暴露，影响美观。

氧化锆基台在美学上的优势非常突出，氧化锆基台具有优秀的机械强度、生物相容性、生物封闭性及自洁性，其穿龈部分在牙龈较薄或种植体肩部位置过高的患者中能实现良好的美学修复效果［13-14］。

聚醚醚酮基台具有优秀的机械性能和生物相容性，其弹性模量与骨组织接近，可有效防止应力集中并促进骨改建。随机临床研究显示，聚醚醚酮基台与钛基台在骨吸收及软组织反应上没有显著性差异［14］。

2.2基台长轴和种植体长轴的位置关系分类

可分为直基台(straight abutment)和角度基台(angle abutment)。直基台常规用在种植体长轴良好，不需要角度补偿的情况下。然而，在临床工作中，经常会因为骨量不足，牙合关系异常，张口受限，医师经验不足等，需要角度基台来调整种植体长轴，完成种植修复［15］。各种植系统的成品角度基台主要以15°、17°、20°及25°为主，有些系统也推出了30°和35°的角度基台。个性化基台通常可以设计成10°至25°，来补偿种植体角度倾斜。角度基台无疑简化了外科手术的难度，补偿了不良的口腔条件，提高了修复的美学效果。但角度基台改变了种植体长轴，也改变了种植体的应力分布，修复体功能负载后，种植体受到较大的水平向剪切力，且角度越大水平力越大，对种植体的骨结合破坏趋势越大［16-18］。故而角度基台的安全角度和可行性，一直存在较大的争议。

国内外许多学者利用三维有限元建立模型分析角度基台的应力分布情况，普遍认为，20°角度倾斜是骨组织的较大容忍度，小于20°是较为理想的修复角度的矫正［19-20］。Cardelli等［21］利用三维有限元分析提出角度基台具有可行性，但角度需要控制在25°以内，且受力应尽量轻，以此来保证种植体的长期成功率。

通过临床经验总结，对于角度基台的使用笔者有几点体会：首先应做好充分术前检查、提升外科技术，避免大角度种植；尽量使用20°以内的角度基台，从而保证种植义齿的长期成功；临床中角度基台不仅可在前牙美学区使用，在后牙区也可运用；对于严重唇倾的美学区种植体，角度基台的边缘金属色极易暴露，故建议使用氧化锆材料；对于小直径种植体支持的角度基台完成的修复，建议减少水平剪切力，以避免种植体折裂。

2.3  制作工艺分类

2.3.1  成品基台  

成品基台亦称预成基台，是厂家直接设计制作，颈缘多为圆柱形的基台。随着种植技术的不断发展，成品基台种类越来越多，不同的种植系统、材料、角度、颈缘形态等有多种选择，以满足临床的需要。在种植位置、角度、软组织质地较理想时，使用成品基台简单，方便，技术敏感性低，复诊周期短，价格便宜，效果良好。但其形态相对单一，适应证严格，负荷平台的直径和穿龈轮廓难以把握 ［22］，特别在美学区难以兼顾患者个性化功能和美学的要求。

2.3.2  个性化基台  

个性化基台是根据患者口腔特点进行个性化的基台设计，相比于传统的成品基台，更加符合“个性化治疗”的理念，能最大程度配合种植体内部的机械结构，基台颈缘形态更接近天然牙，更有利于牙龈外形的支撑和龈乳头的形成，可灵活有效地补偿种植体角度，克服很多成品基台难于解决的问题，如：颌间距离不足，角度异常，患者美学要求高等，为患者和医师带来极大的便利。此外，有学者研究认为个性化基台能有效减少种植修复后食物嵌塞的发生［23］。个性化基台一般可分为可研磨基台，可铸造基台及CAD/CAM加工基台。

可研磨基台：对成品的较大体积的基台进行外形机械研磨，其过程类似于天然牙的备冠过程，一般由技师在口外完成切割、磨光及抛光。使原来大体积的基台转变为具有适合的穿龈、角度、龈缘形态及固位高度等特点的基台。可研磨基台实现了个性化制作，但其需要经验丰富的技工配合，操作稳定性差，时间花费多，特别是调改过的氧化锆基台有可能造成表面的微裂纹，引起基台的损坏。

可铸造基台：可铸造基台临床一般指UCLA基台，由Lewis等［24］首次提出。厂商会提供与种植体相吻合的基台领口，制作时将上部的蜡筒或塑料调改后加蜡做成需要的外形，再连同下部高熔点的金属基底一同包埋、铸造，完成适合患者的个性化基台。这种设计可排除中间部件，不用考虑基台固位高度，特别适用于临床牙合龈距离不足的患者。但其质量受限于人为因素、材料性能及高温铸造技术等，从模型的制取，蜡型的完成，再到包埋铸造，每个环节都需要临床医师及技师的精确操作和良好的业务水平。若出现铸造缺陷，尤其是基台与种植体界面的铸造缺陷，将严重影响种植修复的质量。

CAD/CAM加工基台：通过对口内数字化编码基台或口外模型进行扫描，得到个性化的种植体三维空间及周围软硬组织的数据，配合专业计算机软件设计，得到个性化的基台数据包，控制数控机床自动对钛块或瓷块进行切削研磨加工，得到数字化个性化基台。一般此类基台分为两种：整体基台和分体基台。前者完全由整块的钛块或瓷块加工而成，包括种植体基台连接结构，一般多用于美学区；后者CAD/CAM 只加工上部结构，并将其与钛基底粘结成整体，美学性能好、抗折断强度高［25］，相比于前者，其切割精度要求低，固位螺丝固定于钛基底上，比氧化锆基底发生螺丝松动的概率要低［26］，适用性更广，但也更容易出现瓷基台-钛基底处的应力集中，疲劳加载后，瓷基台-钛基底间隙、钛基底-种植体间隙较成品基台-种植体的间隙更大，导致种植体周围细菌的粘附和聚集，进而引起种植体周围组织的炎症［27］。

CAD/CAM加工基台数字化技术在口腔诊疗中实现了“个性化”治疗的理念，具有良好的稳定性和可重复性，技工的技术敏感性较低；节约人力、节省时间，并提高了精度，保证了材料的均质性及强度［28］；也省去了堆蜡、包埋、铸造等步骤，很大程度上避免了尺寸的误差及铸造缺陷；更易实现多单位的共同就位道和被动就位，是种植修复治疗的趋势。当然，CAD/CAM个性化基台也存在一些缺点，因其需配合高技术含量的软硬件设施，完全依赖进口设备，增加了患者治疗成本，且各种植体系统间还存在一定的封闭性，口内数字化扫描精度也存在争议。

2.4  功能分类

2.4.1单牙基台  

单牙基台的重要特点是基台连接结构的抗旋转性，通常有三角、十字、六角、八角等抗旋结构。但采用莫氏锥度设计的基台虽然没有抗旋结构，也可应用于单牙的上部修复。传统的单牙基台又有一件式和两件式结构之分，两件式的种植体段结构具有抗旋转结构。

2.4.2桥基台  

桥基台是运用于多单位上部修复，结构要点是共同就位道和临床被动就位的简单实现。一件式的桥基台不具有抗旋转结构，此外，临床中还会用到两件式基台，也即复合基台，可分为直式复合基台和角度复合基台。此类基台的最大特点是分段结构，种植体段通过一级螺丝固定于种植体内，修复体段通过二级螺丝精密地固定在基台上。复合基台多运用于多单位或全口固定种植修复中，因为其对角度误差的耐受较强，更易获得共同就位道。

2.4.3 角度基台  

角度基台是临床上用来补偿种植体长轴偏差，简化外科手术的难度，补偿不良的口腔条件，提高修复的美学效果。见前文描述。

2.4.4 临时基台  

临时基台是在永久修复之前，临床医师为了改善缺牙空窗期患者的美观、基本饮食、牙龈软组织塑型、功能性骨结合诱导等目的制作树脂修复体所用到的基台。通常用到的材料为聚醚醚酮等非金属材料，此类材料弹性模量与骨组织相近，对种植体的应力小，可防止种植体骨结合失败，还可刺激成骨过程。临床上多运用于前牙美学区单颗或多颗牙缺失，无牙颌患者等。

2.5 固位方式分类

2.5.1  螺丝固位基台  

不同系统有相应的一些特点，一般采用轴向固位螺丝将上部基台和修复冠结构直接固位于种植体上，此为一级螺丝固位结构。此外，亦可利用直径较小的螺丝将修复冠固位于基台上，而基台是使用一个较粗的螺丝固位于种植体上，此为二级螺丝固位结构。少数系统也有三级螺丝固位结构和水平固位螺丝结构。

螺丝固位基台具有诸多的优点，避免了可能残留的粘结剂对种植体软硬组织的影响，减少了生物学并发症的发生［29］；方便拆卸，利于维护修理；不要考虑粘接固位强度和冠牙合面厚度，需要修复空间较小。故而临床医师针对牙合龈距离不足的患者一般都会选择螺丝固位的方式，这点已经得到了公认［30-31］。

2.5.2  粘接固位基台  

不同于螺丝固位基台，此类基台需利用粘结剂将修复冠固定于基台上完成上部修复。其优点为，基台与种植体的被动就位比较容易实现，不良应力对种植体的影响小；粘结剂填满缝隙减少微生物侵袭的风险；没有牙合面螺丝孔，有利于美观，亦防止了修复冠结构完整性破坏对于强度的影响。

在临床中，医师会根据自己的行医经验和患者的口腔情况选择合适的基台，前牙美学区多选择粘接固位基台，特别是和角度基台、个性化基台结合使用时；牙合面螺丝孔影响美观时，亦选择粘接固位基台；在牙合龈距离不足时，多选择螺丝固位基台，特别是一体式螺丝固位基台；多单位修复设计时可以考虑使用二级结构的螺丝固位基台。

3 、选择基台的原则

3.1 种植体长轴补偿原则

理想的种植体长轴应与咬合应力方向平行，避免水平力矩的产生。在临床工作中，我们主要以邻牙的近远中及颊舌向长轴为参考，种植体长轴与邻牙的近远中和颊舌向长轴一致或差异小于15°时，选择直基台，不需要基台补偿种植体长轴。反之，则需要选用角度基台补偿种植体长轴。

3.2 牙合龈距离补偿原则

牙合龈距离相当于余留牙牙尖交错牙合时，种植体颈部平台到对颌牙合面的垂直距离。该距离就是提供给基台及其上方修复体可使用的全部高度，在临床中，牙合龈距离大于5 mm时，基台的选择比较多样，限制较少，不需要基台补偿牙合龈距离不足。但当牙合龈距离小于5 mm时，粘接基台的粘接高度得不到保证，而螺丝固位基台、个性化的一体冠基台的临床效果在补偿牙合龈距离不足的运用中已经得到了肯定。

3.3 种植体周围健康原则

种植义齿的黏膜封闭弱于天然牙，基台材料的生物相容性、基台外形及边缘的合理性、患者口腔环境及卫生习惯等直接影响种植义齿的长期健康。就材料学现状，钛和氧化锆是理想的基台材料。基台外形需要有利于龈乳头的生长和食物残渣的排溢，在美观要求不高的缺牙部位如后牙区，可考虑做成龈上1～2 mm的基台边缘，有利于患者口腔卫生的维护，减少生物学并发症的发生。

3.4 美观原则

基台对于美观的影响主要是基台的材料、基台边缘设计、基台螺丝孔位置、基台外形弧度等。种植体长轴唇倾、种植深度不足、牙龈菲薄及退缩都有可能导致基台金属透色或暴露，这时可以考虑使用个性化氧化锆基台；美学区合理使用临时基台对牙龈袖口塑型配合最终个性化基台修复实现美学效果；对于螺丝孔影响美观的可以考虑使用粘接固位基台或者角度螺丝通道基台，将螺丝孔放置在不影响美观的位置，螺丝孔开口角度可在0°～25°作调整，利用特定的基台螺丝和ASC螺丝刀［32］。

综上所述，临床医师在选择基台时，应以患者口腔具体情况为基础，以从简到繁，化解不利条件利用有利条件为主要思路，减少机械及生物学并发症为准则，充分合理地利用数字化技术，并结合美观，患者要求、经济及心理各元素，实现一个以患者为中心的“个性化”基台选择。

来源： 口腔医学杂志