专家介绍：于金华，教授，主任医师，博士生导师，国际牙医师学院院士。江苏省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主任委员，中华口腔医学会口腔生物医学专业委员会常委，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常委，全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会常务理事，国家临床重点专科（牙体牙髓科）学科带头人，中国生物医学工程学会组织工程与再生医学分会委员，江苏省口腔疾病研究重点实验室副主任，江苏省“科教兴卫”医学重点人才，江苏省“科教强卫”医学重点人才，江苏省“青蓝工程”中青年学术带头人，江苏省住院医师规范化培训口内专家组组长，江苏省干细胞临床研究专家委员会委员，浙江舟山群岛新区5313行动计划科技创业领军人才，美国UCLA牙学院助理研究员。担任30多种国际专业期刊的审稿专家或编委。承担国家及省级各类科研项目17项。获全军优秀博士学位论文1次、江苏省科学技术奖1次、江苏省医学科技奖1次。主编著作1部，参编专著8部，发表SCI论文50篇。获授权专利8项（其中国家发明专利3项），专利转化1项。长期从事牙体牙髓病的临床、教学和科研工作，在牙体微创手术、牙髓再生、显微根管治疗等方面有较深入的研究。 

摘要

［摘要］  牙髓组织是维持牙齿防御、形成、感觉和营养等功能的核心所在，炎症牙髓经摘除术后，牙齿活力基本丧失，可导致许多并发症。牙髓的炎症能否像其他部位软组织炎症一样，采用消炎等方式进行治疗，而不是施行完全摘除术进行彻底清创，一直是学者们不断探究的课题。随着分子生物学、生物材料学、组织工程学等生命前沿学科的发展，为牙髓疾病的再生性治疗提供了新的机遇。该文将从牙髓再生的必要性、可行性、临床应用和面临的问题等方面对近年来的临床牙髓再生研究进行综述。

［关键词］  牙髓再生；干细胞；组织工程

    牙髓作为牙齿内部唯一的软组织，在其修复再生、营养供给和疾病防御等方面起着重要的主导作用。由于其四周为硬组织包绕，通过细小的根尖孔与根尖周围软组织相连，牙髓组织一旦受损很难自行恢复，所以在传统的根管治疗中，利用惰性充填材料代替牙髓组织严密充填根管、消灭死腔是最常用的治疗选项。经过完善根管治疗的患牙，虽能延长其在颌骨区的存留时间，但与健康的牙齿相比仍然更容易丧失［1］。

    近年来，组织工程理念越来越受到口腔医学工作者的亲睐，科学家们开始借助生物支架材料和干细胞，尝试用生物替代的方式实现牙髓组织的再生和功能重建。组织工程离不开三个关键要素：种子细胞、支架材料和生长因子，三者通过时间和空间的交互作用实现组织重建。由于感染控制是临床牙髓再生不可或缺的重要一环。为此，我们将临床牙髓再生过程归纳为两要素：干细胞及其所处的微环境。微环境包含生长因子、支架材料以及感染控制等，可为干细胞的组织发生创设良好的局部条件。现阶段临床牙髓再生的主要思路如下：用生物支架材料（血凝块、富血小板血浆、明胶海绵等）替代已有的根充材料（牙胶尖、根充糊剂等），在根管口生物材料（氢氧化钙制剂、MTA、Vitapex等）及根管壁牙本质共同作用下，诱导干细胞形成新的牙本质牙髓复合体。

1、牙髓再生的定义

    牙髓再生（pulp regeneration）是采用组织工程原理、借助生物学手段实现受损牙本质牙髓复合体以及牙根组织的再生修复，目的是将牙髓从不可逆病态转变为功能性常态，继续发挥其营养、形成、防御和感觉等功能，维持牙根及其周围组织的健康状态。有学者也称之为再生性牙髓治疗方法（regenerative endodontic procedures，REPS）［2］。因牙髓的功能涵盖了牙本质形成能力，因而牙髓再生的实质就是牙本质牙髓复合体(dentin-pulp complex)再生。牙髓和牙本质在牙齿发生过程中都来自胚胎期的牙乳头，当牙乳头开始分泌牙本质基质形成前期牙本质后，这部分被牙本质基质包绕的牙乳头即改称为牙髓；在组织结构上牙本质和牙髓二者紧密相连，牙本质居于牙髓外侧；在功能上二者相互依存，牙髓能形成牙本质，为牙本质提供营养、感觉、防御等功能，而牙本质对牙髓组织又具有保护作用，共同维持牙齿形态和功能的完整。发生于一方的任何生理或病理性反应，如磨损、龋坏、牙体预备等都会影响到另一方，二者作为一个整体参与牙齿的各种生命活动。

    国内外一些学者习惯用牙髓血运重建术（pulp revascularization）这个术语［3-5］，我们认为该术语不准确也不全面。从牙髓血运重建术名称来源上看，早期的血运重建主要指外伤完全脱位牙再植后，牙髓组织与根尖区牙槽骨间的血流再次成功对接［6-7］，这对于已经有牙髓组织存在的牙齿来说，用来强调缺血牙髓组织的血流再灌注，是准确的；2007年，有学者将该术语用于年轻恒牙根尖周炎的治疗，形容牙髓组织的再形成和功能恢复，这种用法值得商榷［8］。从字面本身看，该术语没有考虑到牙髓组织中其他成分的重建过程，如神经、淋巴管、牙本质等组织再生；从操作层面看，从根尖区往根管内引血不代表血运形成，血运形成的关键是血管和血流的出现；从结果层面看，成功的血运重建常常伴随牙髓活力恢复、类牙本质样硬组织形成和根管壁厚度增加，而不仅仅是血管形成一个方面；从功能恢复层面看，血运重建仅代表了牙髓营养功能的恢复，没有涵盖牙髓其他功能，如感觉、防御、形成、免疫等功能；从组织工程角度考虑，血运重建的概念忽视了生长因子、种子细胞和感染控制等因素在牙髓组织再生中的重要作用。在血运重建过程中，进入根管的血液形成的血凝块，本身富含大量生长因子，血凝块本身也可作为根管内干细胞聚集的生物支架和基质，发挥重要作用。

    因此，牙髓再生的定义就像骨再生、牙再生、皮肤再生等术语一样，从众多组织工程手段所要获得的最终结果（牙本质牙髓复合体功能恢复）入手，进行命名，不再纠缠于获得这一结果的复杂步骤和过程，也无需拘泥于牙齿治疗前疾病状态（牙髓炎还是根尖周炎）和发育类型（乳牙、年轻恒牙还是成熟恒牙）。本文所描述的牙髓再生不仅包含了牙髓血运重建，也涵盖了成熟恒牙不可逆性牙髓炎所施行的再生性牙髓治疗［9］。

2、临床牙髓再生的必要性

    在不可逆性牙髓炎处理过程中，临床医生首选治疗方案是根管治疗。经根管治疗后的无髓牙，往往牙脆易折，主要有以下几种原因：（1）根管治疗后牙齿失去大部分营养、感觉、防御等功能，同时也失去了牙髓再生修复的潜能；（2）开髓口过大，不仅牙体组织丧失严重，且咬合面形态无法完全恢复正常，可导致咬合应力分布不均匀；（3）根管预备建立直线通路以及冠修复牙体预备时，颈部应力集中区的牙本质肩领丧失较多，牙齿自身强度明显下降，承受正常的咀嚼应力能力下降；（4）根管预备时，化学制剂EDTA和NaClO均可溶解牙本质基质成分；（5）镍钛器械根中上1/3过度预备，导致牙体组织丧失严重；（5）热牙胶携热头过度产热导致牙本质中有机成分变性，脆性增加；（6）采用Ca(OH)2常规进行短期或长期根管消毒，可进一步降低牙根强度，降低牙齿对正常咀嚼活动的承受能力，增加根折风险［10-13］；（7）现有冠方直接粘结修复技术尚不能十分有效地提升树脂和牙齿间的粘结力，真正实现无缝对接，无法有效阻止冠折的发生。上述因素可导致牙齿硬组织强度下降，抗力严重不足，不得不常规进行冠修复以防止牙折，而冠修复又将进一步带来新的并发症，如龈着色、颈缘间隙、根折、牙体变色、     咬合干扰或咬合创伤、继发龋、邻牙邻面龋、崩瓷、边缘微渗漏、牙龈炎、食物嵌塞、根管再治疗困难、自身牙体组织进一步丧失、口臭等，严重影响牙齿在颌骨区的存留时间。

    鉴于此，寻找新的恢复不可复性牙髓炎牙髓功能的治疗手段势在必行，许多学者尝试用牙髓再生术替代根管治疗，并正进行积极有效的探索。

3、临床牙髓再生的可行性

    不可复性牙髓炎作为细菌感染性炎症的一种，却不能像其他部位细菌感染那样，采用局部或全身消炎方法即可让炎症组织恢复正常状态，而非得用手术摘除方法来治疗牙髓炎症。随着技术的不断更新，采用非手术方法保存炎症牙髓组织是可行的，理由如下：（1）炎症控制手段非常成熟，各类新型抗菌药物层出不穷，为牙髓炎症的抗菌治疗提供了便利条件；（2）临床上部分牙髓的慢性炎症状态可以维持很长一段时间，说明牙髓自我修复能力较强，辅以合适的外部环境，完全恢复健康是有可能的；（4）从炎症牙髓组织中可分离出牙髓干细胞，这些细胞仍有自我更新和多向分化的潜能，说明牙髓组织在炎症状态下仍能行使一定的功能，炎症消除后其功能可完全或部分恢复［14］；（5）根髓的抗炎能力很强，与其根尖牙本质中丰富的脉管系统是分不开的，这些脉管系统与根尖组织相连，为牙髓的防御、功能恢复提供必备的物质条件；（6）对于牙髓组织完全丧失的根尖周炎牙齿，采用从根尖区域引入血凝块等作为支架，残存的牙源性、非牙源性干细胞等作为种子细胞重塑牙髓的正常组织结构，同样具备一定的可行性［4,15］。

4、临床牙髓再生的种子细胞

    与牙髓再生关系密切的种子细胞主要有：牙髓干细胞、根尖牙乳头干细胞（SCAP）、牙周膜干细胞、牙囊干细胞、骨髓间充质干细胞（BMSC）、外周血干细胞等［16-19］。其中牙髓干细胞在牙髓炎症早期最为活跃，维持炎症状态下牙髓组织的基本功能，同时也是成熟恒牙炎症牙髓恢复健康的重要种子细胞［9］。根尖牙乳头干细胞在年轻恒牙牙髓根尖周病时，对牙髓再生和根尖再发育起非常关键的作用，决定牙本质内侧硬组织形成的质量和性质，其他参与年轻恒牙牙根再发育和牙髓功能恢复的干细胞有牙囊干细胞、牙周膜干细胞、外周血干细胞和颌骨来源的干细胞，它们在根管牙本质微环境中，可形成骨样、类牙骨质样硬组织及类牙髓样软组织［20］。发育成熟的恒牙根尖周炎的牙髓再生，将根尖孔预备至1 mm会有助于新生组织长入根管内，其牙髓、根尖区组织重建主要依赖牙周膜干细胞、外周血干细胞和颌骨骨髓间充质干细胞，所形成的硬组织主要为牙周膜样组织、牙骨质样组织和骨样组织［21］。

    在临床具体实践中，牙髓血运重建的成功通常是由于上述几种干细胞的协同作用，共同完成病理条件下的根管内壁硬组织形成和牙髓软组织再生。

5、牙髓再生术的临床应用

    牙髓再生术是牙再生领域为数不多的被广泛应用于临床并取得显著成效的治疗措施。其临床应用始于上世纪60年代，Nygaard-Ostby等认为疾病损伤的牙髓愈合过程类似于拔牙创的愈合，在血凝块的基础上实现的，通过根管欠填，在欠填的根尖区根管内针刺引血充盈根尖1/3，形成血凝块，14个月后，观察到根尖2 mm区域根管内长入结缔组织，并伴有牙骨质样结构在根管壁沉积［22］。这是早期的牙髓再生临床操作雏形，虽然只实现根尖区的结缔组织再生，但为后来根管内更长、更成熟的临床牙髓再生指明了方向。目前，在年轻恒牙根尖周炎的牙髓再生治疗中大多都能实现牙本质牙髓复合体形成并发挥功能，牙根得以继续发育延长，根管壁增厚，牙根强度和牙齿的整体抗折性能显著增高。

5.1  临床牙髓再生术适应证和禁忌证［21,23-27］

    临床牙髓再生术的适应证如下：（1）年龄：6~18岁，一般认为，年轻病人的干细胞再生修复能力更强，效果更好；（2）年轻恒牙牙髓炎或根尖周炎，根管口未发育完成，呈喇叭口状；（3）根尖孔发育完成的恒牙不可复性牙髓炎或根尖周炎；（4）病人/家长依从性好，知情同意。

    禁忌证：（1）中、重度牙周炎；（2）影像学检查显示根管钙化或根折者；（3）残根残冠；（4）隐裂牙；（5）对完成治疗所需的药物和抗生素过敏者；（6）需要桩/核固位等挤占牙髓空间者；（7）严重的慢性系统性疾病病人；（8）病人/家长依从性差者。

    不可否认，随着临床研究的不断深入和新技术的不断涌现，原先禁忌证中的一些病例也很有可能在将来被纳入适应证。

5.2  临床牙髓再生术与根尖诱导成形术的区别

    临床牙髓再生术与根尖诱导成形术都是治疗年轻恒牙根尖周炎的有效方法［26，28］。有学者比较了牙髓再生术与根尖诱导成形术（屏障术）的治疗效果，经17个月随访，牙髓再生术后的牙齿保存率达97%，根尖诱导成形术后牙齿保存率为100%。牙髓再生术临床治疗成功率达78%（15/19），根尖诱导成形术临床成功率为100%（12/12），二者无统计学差异，但牙髓再生术后出现牙齿变色等不良反应的发生率为42%，明显高于根尖诱导成形术（11%），尽管牙髓再生术后显示影像学上的牙根面积和厚度均增加，但在该研究中二者并无统计学意义［29］，因此，就实际效果（牙齿保存率、临床成功率等）来讲，牙髓再生术并不优于根尖诱导成形术。但Jeeruphan等的研究表明，牙髓再生术后根长增加比例为14.9%，远高于MTA根尖诱导成形术的6.1%和Ca(OH)2根尖诱导成形术的0.4%；牙髓再生术后根宽度增加比例为28.2%，远高于MTA根尖诱导成形术的0.0%和Ca(OH)2根尖诱导成形术的1.5%；牙髓再生术后14个月牙齿保存率为100%，也高于MTA根尖诱导成形术的95%和Ca(OH)2根尖诱导成形术的77.2%［12］。Lin等的研究结果进一步证实，牙髓再生术组有81.16%病例根长增加，82.60%病例根壁增厚，65.21%病例根尖闭合；而根尖诱导成形术组无1例牙根厚度增加，有26.47%病例牙根长度增加，82.35%病例根尖闭合，形成钙化屏障［26］。

    临床牙髓再生术后牙齿的保存很重要，尽管不一定伴有牙根的继续发育，但这样的结果也是医患双方都可以接受的。因为牙齿保存下来后，有助于避免周围牙槽骨的过早丧失，有利于发育期牙槽骨进一步生长发育，有利于牙间隙的维持，方便日后必要时进行种植修复。将X线根尖影像通过计算机数字化校正后，进一步得出根尖诱导成形术对根尖进一步发育（根长、根宽和影像学牙根面积）无任何促进作用，而临床牙髓再生术后的牙根平均宽度增加25.0%~35.5%，根长增加11.3%~14.9%，影像学牙根面积增加31.6%［12,30-32］。

    另有研究显示，在年轻恒牙行传统Ca(OH)2根尖诱导成形术后随访18个月，根折发生率为23%，一方面由于根尖诱导成形术后牙根强度并没有得到提升，导致正常咀嚼力时易发生根折；另一方面由于Ca(OH)2的强碱性，长期使用过程中溶解与之接触的牙本质中有机成分或使之变性，导致牙本质结构性缺陷，进而降低牙根强度［10,12,33-34］。其实，比较临床牙髓再生术与根尖诱导成形术（屏障术）成功率和牙齿保存率临床实际含义差别很大，前者侧重于牙髓功能的恢复，如牙根继续发育、根管壁增厚、牙髓活力恢复，是在拯救牙髓；而后者直接放弃了牙髓，更侧重于无髓牙的整体保存。而有髓牙和无髓牙有着质的区别，二者实际上没有可比性，牙髓再生术和根尖诱导成形术两者所预期的结果不一样、评估成功的标准不一样、所处的再生层次也不一样。与牙髓再生术相比，根尖诱导成形术更易导致牙根发育障碍、冠根比失调、根管壁过薄等问题。

    总体来讲，与根尖诱导成形术相比，临床牙髓再生术更重视牙髓组织在牙齿功能重建中的核心地位，更加重视保留根管系统内残存的软组织并促进其功能恢复，更加注重维持根尖区原有的复杂管腔系统，更加侧重提升牙根的整体强度，更加注重恢复牙根的正常发育节奏。在年轻恒牙治疗的临床实践中，应优先考虑临床牙髓再生术，在治疗效果较差、不能恢复牙根发育的情况下，再考虑选择根尖诱导成形术。

5.3  牙髓再生临床模式

    根据牙髓再生的种子细胞来源与根管系统的位置关系，我们将临床牙髓再生分为内源性牙髓再生和外源性牙髓再生两种模式。

5.3.1  内源性牙髓再生  针对有牙髓炎症的牙齿，通过消除牙髓组织局部炎症、恢复牙髓功能的方法，由于牙髓功能的恢复和重建是基于牙髓自身固有的细胞和组织成分，故称为内源性临床牙髓再生，如活髓切断术等。临床上通过根管口置药，使有牙髓组织炎症消除后继续存活并发挥功能，避免了因根管治疗后牙齿“无髓”所带来的诸多并发症。

5.3.2  外源性牙髓再生  当根管内自体牙髓组织成分全部丧失时，可通过根尖引血或干细胞移植等手段重新在根管内构建功能性牙髓，由于新生的类牙髓组织细胞成分全部来源于根管系统外，这一过程即为外源性临床牙髓再生。如血运重建式牙髓再生治疗年轻恒牙根尖周炎，通过病人牙槽骨血液中干细胞在根管系统内定植、分化和发育，构建类牙本质牙髓复合体结构。在临床实践中尤其是年轻恒牙根尖周炎的牙髓再生过程中，细胞来源往往既有牙髓或牙乳头组织本身残留的内源性干细胞，也有根管系统外重新定植的外源性干细胞。

    从临床角度来讲，牙髓再生术理想的愈合标准是：牙齿无症状，骨质愈合，无需再治疗；牙根继续发育，根管壁增厚，牙根长度增加；牙髓活力测试阳性。临床牙髓再生术后有大约50%的病例出现电刺激后牙髓反应，即牙髓电活力测试阳性［35］，这些反应提示根管系统内有功能性结缔组织的形成，这往往是一个积极的信号，说明牙齿感觉功能和免疫调节能力的恢复。牙髓若没有反应，也不应解读为治疗失败。有研究表明，在牙髓电活力刺激无反应的牙齿中，同样也出现了根尖周炎症组织的愈合和牙根的进一步发育。

    从组织学角度分析，理想的牙髓再生应在牙髓内层形成血管和神经，外层成牙本质细胞沿根管壁分布、分泌基质并形成新的牙本质。在临床实践中，根据牙髓再生的程度又具体分为4类：(1）新形成的牙髓有血管再生，随后牙本质进一步沉积导致根管变细或部分堵塞，这种新生组织一般预后较好；(2）再生的类牙髓结构主要由牙周膜、牙骨质和牙槽骨组成，预后尚不明确；(3）再生的类牙髓结构是以牙骨质和牙周膜为主的新生组织，远期预后不明；(4）牙槽骨和骨髓长入根管内，这种情况较罕见，一般预后不良［36］。

6、临床牙髓再生术面临的问题

6.1  干细胞移植

    牙髓再生术中最理想的干细胞来源为同一病人的自体干细胞。现有的牙髓再生术中的干细胞主要来源于根尖周的血液，而血液中的干细胞成分复杂，可能包含根尖牙乳头干细胞、骨髓间充质干细胞、牙周膜干细胞等，这些细胞能否沿着预设的方向特异性地分化为成牙本质细胞以支持牙本质牙髓复合体组织形成，有待更多的临床研究证实。

    有学者提出采用自体干细胞移植治疗的方法在根管内构建牙本质牙髓复合体。自体干细胞在体外培养过程中是否会发生污染、突变以及干性丧失等，都是值得关注的问题。另外，在干细胞分化过程中，调控其向特定细胞分化的信号级联反应极为复杂，而目前对于牙源性干细胞特异性信号通路的认识还不够深入，仍有许多悬而未决的问题有待解决。

    为解决自体牙源性干细胞来源有限的问题，有学者提出用异体干细胞替代自体干细胞移植于根管内，形成新的牙髓组织。同种异体干细胞移植应该谨慎，主要有以下几方面的考虑：（1）免疫排斥：不同个体之间人类白细胞抗原（human leukocyte antigens，HLA）是不一样的，宿主对根管内所移植的同种异体干细胞和支架材料易产生免疫反应，进而导致免疫排斥和移植失败［37］。（2）潜在传染源：供体干细胞存在潜在的病原体可能导致受体感染，如乙肝、丙肝、艾滋病等；另外不管是自体还是异体干细胞移植，如果存在体外细胞扩增培养环节，在体外所用的血清、培养基等同样存在病原微生物，增加受体的感染风险。（3）移植后并发症：造血干细胞移植存在与移植相关的死亡、急性移植物抗宿主疾病（GVHD）、肝静脉闭锁综合征、间质性肺炎、出血性膀胱炎、巨细胞病毒感染性疾病等并发症［38］，根管内牙源性干细胞同种异体移植是否存在上述类似并发症仍需要进一步评估。鉴于此，要将同种异体干细胞移植广泛应用于临床牙髓再生术，仍需克服细胞生物学中的一系列难题。

6.2  牙齿变色

    该问题是牙髓再生术中常见的并发症，一般认为这种变色是三联抗生素（环丙沙星、甲硝唑、米诺环素）中的米诺环素（四环素类药物，引起的牙内染色是一种光引发反应）和/或MTA（白色或灰色）的使用所引起［39-40］，也可能是血凝块渗入冠部牙本质小管导致的变色。牙齿变色多出现于牙颈部，主要发生在治疗后3个月内，发生率为37.5%［25］。有学者在使用三联抗生素糊剂前用牙本质粘结剂封闭髓室壁牙本质小管，隔绝米诺环素与髓室壁的直接接触，可有效减轻冠内染色的程度［41］。

    其他预防冠内着色的方法：采用克林霉素、氯氨苄青霉素替代三联抗生素中的米诺环素，亦可采用二联抗生素（环丙沙星、甲硝唑）或Ca(OH)2根管消毒；采用其他材料如iROOT BP、BioDentine、Vitapex等替代MTA材料；严格控制血凝块在釉牙骨质界根方［27,42］。对于牙髓再生成功后的病例所出现的牙齿变色，可以通过髓腔内漂白方法，部分解决牙齿的变色问题。

6.3  持续性根管钙化

    现有的文献表明，许多牙髓再生术成功的病例根管逐渐变细，甚至完全闭锁，这种持续性根管钙化与根管系统中干细胞内钙盐沉积矿化有关，该并发症的出现与根管壁牙本质及根管口封闭材料MTA等的无序诱导有关。MTA生物相容性好、密封性能佳，诱导细胞矿化能力较强，可诱导牙髓干细胞、牙周膜干细胞、颌骨BMSC和SCAP的矿化组织形成能力［43-46］，且这种诱导功能持续时间较长，缺乏自限性。另外，根管内新生的结缔组织中成牙本质/成牙骨质细胞比例过高，或破牙本质/破牙骨质细胞比例过低，使根管内硬组织形成能力强于吸收能力，不能达到一种动态的平衡，导致根管逐渐变细甚至闭锁。部分病例甚至出现弥漫性根管钙化，发生率32.5%，多发生在牙髓再生术后6个月内［26］。由此看来，MTA并不是理想的牙髓再生材料，未来的牙髓再生材料不仅要有诱导作用，而且材料可吸收、可降解，材料降解所产生的空间可逐渐被新生的牙髓结缔组织所替代。

    值得一提的是，大部分临床牙髓再生病例显示根管壁增厚局限于根中部和根尖区，而应力相对集中易折的牙颈部硬组织区域几无增厚，对未发育完全且有牙外伤史的牙齿及需要后续桩核修复的病人来讲，牙颈部硬组织的增厚更为重要，这个区域牙本质的增厚可显著降低根折的风险，同时也提示现有的牙髓再生技术仍需要不断改进和优化。

6.4  根管内感染控制

    牙髓感染程度与牙髓再生的成功率密切相关，只有当根管内处于无菌状态时，根管内干细胞才能正常发挥功能，促进牙髓组织再生［47-48］。感染控制是前提、是保障，没有感染控制，在炎症微环境下就不可能有好的牙髓再生结果。另外，冠部MTA等材料的封闭不良，也会影响根管内血凝块的稳定和感染的有效清除，进而导致牙髓再生术的失败。根管内感染控制尤其是根尖1/3区域的感染控制是临床牙髓再生成功的核心因素之一。由于根尖1/3区域管腔系统纵横交错，血运丰富，抗感染能力强，再生能力亦较强，这是临床上牙髓慢性炎症状态得以持续存在的解剖学基础。一旦发展到慢性根尖周炎阶段，要清除根尖区复杂的管腔系统中的感染物质会变得异常困难，细菌和菌斑将长期存活于根尖管腔系统中，不可避免地影响临床牙髓再生术的实际效果。

    由于临床牙髓再生术多采用单纯的化学预备（根管冲洗和封药），不进行根管预备或仅作少量根管预备，这样做可避免去除过多的根管周围牙本质，使本来就很薄的根管壁变得更脆弱，增加根折风险，同时也可避免根管预备过程中的玷污层堵塞牙本质小管，影响干细胞附着，但也易导致细菌及菌斑生物膜在根尖区牙本质小管中的长期滞留。通过根管冲洗和根管封三联抗生素数周，可以有效清除这些细菌［49］，但这种抗生素组合并没有获得FDA批准，存在一定的法律风险。另外，这类抗生素组合也有较强的干细胞毒性。研究表明，三联抗生素浓度在一定范围内（1~10 mg/mL）时，可有效清除感染牙本质中细菌，同时也可有效避免其干细胞毒性［50］。鉴于次氯酸钠对组织细胞的溶解性较强，根管冲洗时不建议使用高浓度次氯酸钠溶液。我们的实验表明（未发表）1.00%~5.25%的次氯酸钠均可在20 s内导致干细胞完全崩解。其他学者的研究也表明次氯酸钠溶液的细胞毒性较强［51-52］。这种溶解作用导致根管系统内残存的间充质干细胞尤其是SCAP数量进一步减少，形成正常的牙本质牙髓复合体的效率下降，进而导致根管内硬组织形成不得不借助邻近组织中牙周膜干细胞、血凝块中极少量外周血干细胞和颌骨BMSC来完成，最终形成牙骨质、骨样牙本质样组织而不是我们所期待的正常牙本质结构［53-54］。这种溶解作用也可以导致牙本质中基质变性，活性生长因子减少，不利于干细胞在牙本质表面的生长粘附［55-56］。有研究显示，经次氯酸钠溶液预处理后的牙本质，更易诱导干细胞向破骨细胞/破牙本质细胞方向分化，引发牙本质内吸收［57］。由此看来，临床牙髓再生过程中不仅要做到最大化控制感染，还要能最小化减少干细胞损伤。

    近年来，研究者们开始尝试通过根管口放置Vitapex糊剂，加强根管内感染控制，促进年轻恒牙根尖周炎症的愈合，获得了比较满意的牙髓再生效果［27］，为牙髓再生研究提供了新的思路。

7、临床牙髓再生研究展望

    现有的临床牙髓再生手段仍是基于干细胞、支架材料（如血凝块）和生长因子（来自干细胞本身分泌、牙本质基质、血凝块、富血小板血浆等），这一再生研究中仍有许多悬而未决的问题有待探究和解决。临床牙髓再生术最富挑战性的方面就是怎样使上述各个要素最优化并融为一体，沿着预设的方向发育，最终实现牙本质牙髓复合体的重建。在这一过程中，加强感染控制，充分利用人体自身细胞潜能，从而获得满意的临床牙髓再生效果。未来的临床牙髓再生必将是一个多学科综合发力的结果，牙髓再生效果受年龄和病种的限制程度会越来越小，操作流程也会更趋简单化。我们有理由相信随着研究的逐步深入，牙髓再生治疗在临床上一定会得到更大的发展，牙髓组织工程必将对未来口腔医学的快速发展产生深远的影响。

文章来源：《口腔医学》2018年，38卷8期：673-680.