上颌中切牙根中环状侧枝根管1例

济宁医学院附属医院口腔科 耿海霞

上颌中切牙侧枝根管多为单个发生，常位于根尖1/3，根中两个侧枝根管根充后形成的环状侧枝根管影像极为罕见。本文报道1例根中环状侧枝根管上颌中切牙病例，并结合文献讨论。

病例报告

患者，男，24岁，因右上颌中切牙破损、变色10余年，近1个月反复出现牙龈肿胀、瘘管，咬合疼痛等症状。于2013年7月就诊。检查：右上中切牙牙冠色暗，切端近中斜折，髓腔暴露，内有少量腐质，叩痛（+），无松动，颊侧牙龈距离龈缘3 mm处可见瘘管。瘘管处牙龈肿胀约2 mm×2 mm。X线片示根管内无充填物，根中近中侧可见弧形低密度影像，根尖周围低密度影像（图1）。

诊断：右上中切牙慢性根尖周炎处理：右上中切牙橡皮障隔湿，去除髓腔洞口附近腐质，LAAXXESS直线通路车针建立直线通路，3%次氯酸钠溶液浸泡髓腔，C锉疏通根管，根尖定位仪测量根管长度为25 mm，TF机用旋转镍钛器械在3%次氯酸钠溶液及17%乙二胺四乙酸凝胶交替使用下将根管扩至50.～04。

3%次氯酸钠溶液浸泡根管，Irri-Safe超声荡洗尖距工作长度1 mm连续荡洗根管2次，每次20 s。17%乙二胺四乙酸溶液浸泡根管，Irri-Safe超声荡洗尖距工作长度1 mm连续荡洗根管2次，每次20 s。

纸尖干燥根管，2%葡萄糖酸洗必泰溶液浸泡根管1 min。纸尖干燥根管，使用螺旋充填器将氢氧化钙糊剂导入根管内，氧化锌严密封填。患者1周后复诊，牙龈瘘管及肿胀消失，患牙无叩痛，去除暂封物，3%次氯酸钠溶液冲洗根管，去除氢氧化钙。将牙胶尖35.～04使用GP Size Creator修剪至50.～04后试主尖，拍摄X线片示主尖尖端距离根尖约1 mm（图1）。纸尖干燥根管，试热压尖F.一06、Buchanan垂直加压器及23G热牙胶回填胶囊针头。纸尖干燥根管，3%次氯酸钠溶液浸泡根管，I耐一Safe超声荡洗尖距工作长度l mm连续荡洗根管2次，每次20 s。

纸尖十燥根管，17%乙二胺四乙酸溶液浸泡根管，Irri-Safe超声荡洗尖距工作长度1 mm连续荡洗根管2次，每次20 s。纸尖干燥根管，2%葡萄糖酸洗必泰浸泡根管1 min，纸尖再次干燥根管。70%酒精消毒主尖1 min，棉球拭干，尖端1 mm蘸取少量AH Plus根管封闭剂根管内就位。在全能根管热压充填机下使用连续波充填技术完成根管充填：将主尖热压至距工作长度3 mm后回填。

拍摄X线片根中远中侧可见两个侧枝根管充填后形成的环形影像（图1）。氧化锌严密封填，拟观察2周后行桩核冠修复。以上所有治疗均得到患者知情同意。

讨论

侧枝根管是指发自主根管，贯穿牙本质和牙骨质通向牙周膜的分枝，与主根管接近垂直角度，常单个发生，多见于根尖1/3，根中1/3少见。

本病例中侧枝根管位于右上中切牙根中近中侧，为两个侧枝根管根充后形成的环状侧枝根管影像，极为罕见。Kasahara等研究发现超过60%的上颌中切牙具有侧枝根管，大部分侧枝根管较为细小，80%侧枝根管直径近于或小于10号扩大针尖端直径，仅有3%的侧枝根管大于40号扩大针。因而临床上很难在术前X线上观察到侧枝根管的存在，特别是对于活髓牙。

侧枝根管连通牙髓和牙周组织，是细菌感染的重要通道，牙髓坏死后感染常通过侧枝根管侵袭牙周组织，造成骨质吸收，X线片上可表现为牙周膜增宽、弧形低密度阴影等。特别是位于根侧的低密度影像，常提示侧枝根管的存在。本病例术前X线片发现右上中切牙根中近中侧典型的弧形低密度阴影。此外，对于出现牙龈瘘管的患牙，可使用诊断丝示踪，如诊断丝位于根中，也提示侧枝根管的存在。

侧枝根管复杂的解剖形态给根管治疗带来了挑战，常规根管预备无法清理侧枝根管内的感染、坏死牙髓，而根管预备过程中形成的牙本质碎屑以及玷污层常阻塞侧枝根管，进一步影响根管的清理和充填。超声荡洗可以开放阻塞的侧枝根管，使根管冲洗液到达常规预备无法到达的部位，增强根管预备效果。热牙胶垂直加压技术可以增加牙胶的流动性，使牙胶进入细小的侧枝根管中，较冷侧压技术效果好。

然而，当前技术仍不能对侧枝根管进行完善、彻底的预备和充填，Ricucci等研究发现即使X线片上观察到充填材料进入侧枝根管，但仍有大量的感染组织未被清理、根管空间未被封闭。对于因侧枝根管遗漏或未能有效处理而导致治疗失败的患牙，根尖外科手术是有效的再治疗方法。通过切除根尖3 mm可以去除93%的侧枝根管，对于位于根管中段的侧枝根管，可以在牙根上的开口处预备洞形，进行倒充填，将侧枝根管中未被清理的感染源封闭，隔离根管系统和根尖周组织。

来源于口腔精英