双侧上颌侧切牙Ⅲ型牙中牙1例

作者：冯汝舟，吕长海，刘娟，昆明医科大学附属口腔医院口腔预防－儿童牙科

牙中牙（dens in dente），又称牙内陷（dens invaginatus）是一种牙齿发育畸形，是牙齿发育期间成釉器出现皱褶向内陷入牙乳头所致。根据内陷程度不同表现为畸形舌窝、畸形舌尖、畸形舌沟和牙中牙等。牙中牙是牙内陷较为严重的一种类型，多见于上颌侧切牙。Oehlers将牙内陷分为3型；I型为内陷止于牙冠内且不与髓腔相通；II型指内陷超过釉牙骨质界未达到根尖周组织，也不与髓腔相通，III型指内陷超过釉牙骨质界，并与牙髓牙 周组织相通，在根尖周形成“第二根管口”，本病例属于III型。

1病例资料

患儿，女，8岁。1周前右上颌前牙出现疼痛，近3d疼痛加重伴右侧上唇及颌面部肿胀不适，曾在外院行抗炎治疗，效果不佳，于2012-03-19到我院就诊。

1.1检查

一般情况可，神清合作，右侧上唇及颌面部肿胀明显，皮温稍高，压痛，未触及波动感。口内检查发现患者3正常位置萌出，牙冠萌出2/3，牙冠外形异常，舌隆突高起，未探及龋坏，叩（++），松动I°，牙龈红，前庭沟变浅；2未萌，6未脱落，牙龈无异常。

1.2X线片显示

2牙冠异常，牙根较正常牙粗大，管腔大，根管内有似牙釉质牙本质密度影像，中央有一空腔，形态似一小牙，内陷根管根尖发育基本完成，主根管牙根形成2/3，根尖呈喇叭口状，处于NollaVIII期，根尖周有低密度影像；2牙冠异常，处于NollaVI期（图1A）。

图1A：2，2牙冠异常，2根尖周低密度影像；

1.3诊断

2牙中牙；2急性根尖周炎；2牙齿发育异常，牙中牙可能。

1.4治疗过程

2开髓，揭顶，大量脓液从根管内渗出，探查根管发现，内陷的牙釉质与正常牙本质紧密相连，扩大针无法从二者之间进入主根管，而通过内陷的中央管腔可以到达主根管（图1B）。拔髓不成形，通畅根管，生理盐水冲洗，CP开放引流，嘱口服阿莫西林0.25g/Tid。冲洗换药1次/3d，换药2次后右上唇及颌面部肿胀消失，疼痛缓解。内陷根管封Vitapex 1周后，30号扩挫，Vitapex充满内陷根管，磷酸锌水门汀封洞。以后前3个月每隔1个月更换Vitapex1次（图1C），后12个月每隔3个月更换Vitapex 1次。

图1B：2内陷根管插牙胶尖片；C：2 Vitapex充填内陷根管5个月后根尖暗影消失；

15个月后复诊：X线片显示3根尖区暗影消失，主根管牙根继续发育，根尖孔逐渐缩小（图1D）。以后每隔6个月更换Vitapex 1次。

图1D：治疗后15个月2主根管牙根继续发育，根尖孔缩小；

25个月后复诊：X线片显示i根尖区暗影消失，主根管根尖基本闭合，根尖愈合（图1E）。复诊时发现同为牙中牙的2牙体稍变色，牙髓热测试无反应，诊断为2牙髓坏死，2开髓后可探及内陷根管的根尖止点，测量工作长度为22mm，25～30号扩挫后Vitapex充填内陷根管，磷酸锌水门汀封洞（图1F），调牙合消除2咬合干扰，嘱以后每隔半年复诊1次，适时行内陷根管的根管治疗。

图1E：治疗后25个月4主根管根尖闭合；F：:2 Vitapex充填内陷根管

2讨论

牙中牙又名牙套叠、扩张性复合牙瘤，1859年Tomes首先描述，属于先天发育畸形，是牙齿发育的异常：由于牙乳头在生长发育过程中的变异形成了套叠，这种套叠所造成单个或多个的突起，可止于牙冠，也可伸展到牙根的全长。牙中牙常发生在上颌侧切牙，很少在下颌牙列、乳牙、双侧部位或多生牙发生。

临床上可以通过X片进行诊断。Kirzioglu研究表明瓜型中有33%会引起根尖周病变。原因是由于牙中牙内陷的釉质外观上可以表现为釉质盲孔（foramen cecum），此处结构薄弱，可能与牙髓存在交通支且细菌容易聚集。临床上应该对牙中牙的釉质盲孔进行预防性树脂充填以减少牙髓感染可能，多余牙冠外形变异较大，影响咬合或美观的，需要调牙合或树脂美容修复。对于有牙髓或根尖病变的牙中牙应该及时治疗。当根尖孔发育完全时多采用根管治疗，当根尖孔未发育完全时，先进行根尖诱导，后期再行根管治疗，在消除根尖炎症的情况下，通过适当的治疗，牙根可以继续发育。

张耀国曾对1例上颌中切牙牙中牙进行了主根管和内陷根管的根管治疗，取得了较好的疗效。术后6个月观察牙齿无松动、牙龈窦道未复发、根尖暗影消失。临床上有一部分病例由于内陷牙釉质的复杂性，制约了根管的预备，主根管和内陷根管同时进行根管充填比较困难，特别是对于内陷较为严重的III型，其内陷结构与根尖区牙周膜相通，根尖周炎发生时，常规根管治疗可能不会使得病变愈合。Chen研究推荐使用Vitapex进行牙中牙根管封药与充填，本病例采用此方法取得了较好的疗效。

对于根管治疗或者Vitapex充填治疗失败的患者，Gaitonde等学者提出采用根尖手术清理根尖区后用MTA封闭。牙中牙的治疗较为复杂，笔者推荐先对釉质盲孔区进行预防性树脂充填，同时消除咬合干扰，对于有病变的患牙，可长期使用Vitapex充填根管，定期追踪复查。

来源：实用口腔医学杂志2015年11月第31卷第6期