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活髓保存治疗是利用低龄儿童牙齿未发育完成、血运丰富的特点，利用牙本质-牙髓复合体的防御和修复再生能力维持牙髓组织的活力和正常的生理功能的治疗方法。

　　活髓治疗保存技术包括间接盖髓、间接牙髓治疗与牙髓切断术。

间接牙髓治疗

1、

适应证及治疗目标

　　间接牙髓治疗是乳牙深龋、龋洞较深接近牙髓但无疼痛症状时的治疗方法。

　　治疗时去除大部分腐质，保留牙髓周围的龋蚀组织以免露髓。应用生物相容性材料覆盖于洞底，严密充填窝洞，减少微渗漏。间接牙髓治疗分为一次法间接牙髓治疗和再次打开窝洞去腐的二次法，乳牙多采用一次法。

　　适应证　深龋、可逆性牙髓炎、乳牙的牙髓处于正常或可逆性牙髓炎状态的牙齿。

 　　治疗目的　保留部分腐质，避免露髓的发生。应用生物相容性材料刺激修复性牙本质生成，保护牙髓。

 　　间接牙髓治疗的优点　可以避免牙髓暴露的风险，应用间接盖髓药物刺激和诱导修复性牙本质的形成，保护了牙髓活性，为乳牙的生长发育提供了时间和机会。

2、

间接牙髓治疗临床要点

　　进行间接牙髓治疗前，根据临床和X线片进行牙髓活力的判断。

　　间接牙髓治疗适用于没有自发痛病史或只有食物嵌塞刺激痛的牙齿。临床检查时牙齿没有叩痛，不松动，牙龈未见异常。

　　在影像学检查中，X线片上未见根分歧的低密度影，牙周膜间隙正常。

3、

间接牙髓治疗的临床过程

　　临床治疗前拍摄X线片评估龋齿与髓腔的关系，局麻下应用橡皮障隔湿。先用高速涡轮手机去除无基釉，开敞窝洞视野。再用慢速手机或挖匙去除大块腐质，首先洞壁四周的腐质必须去净。其次洞底尤其是髓角处腐质可以保留，保留的牙本质应该比正常牙本质色深呈暗褐色，呈皮革样，三用枪轻吹时无湿润的感觉（图1）。然后进行消毒窝洞，可以应用1%~2%的次氯酸钠溶液浸泡1~3分钟，也可用Er:YAG激光以100~50mJ/10Hz照射洞底15秒。最后应用氢氧化钙制剂间接盖髓，光敏玻璃离子水门汀垫底，光敏树脂充填。定期复查。

4、

研究支持

　　间接牙髓治疗在乳牙应用上越来越受到重视，奇科（Kicketts）等人在最近的系统综述中认为“在深龋中，部分去除龋坏组织比完全去除龋坏组织更有利于避免露髓的风险”。马尔茨（Maltz）等研究了完全去腐和不完全去腐后充填体下微生物感染情况，发现治疗后厌氧菌和需氧菌数量下降，他们认为没必要完全去除腐质，因为随时间推移封闭后细菌感染水平极低。虽然不需要完全去除腐质，但需要严密封闭窝洞。

　　奥汉（Orhan）等在应用一次法和二次法行间接牙髓治疗并进行微生物研究后发现，对于3个月时的数据，一次和二次法无显著差异。

　　Maltz研究恒牙的一次法和二次法间接牙髓治疗术，观察19~30个月后发现一次法成功率为95.45%，高于二次法的80.85%,一次法更适合无症状深龋的治疗。有多位学者研究证实乳牙间接牙髓治疗成功率高于甲醛甲酚牙髓切断术。

　　科尔（Coll）研究认为，乳牙间接牙髓治疗在经济价值、长期疗效方面优于甲醛甲酚和硫酸铁牙髓切断术，更适于无症状的深龋治疗。

　　乔治（George）应用三氧化物矿物聚合物（MTA）和氢氧化钙进行乳牙间接牙髓治疗的研究，发现MTA在牙本质形成厚度上优于氢氧化钙，更适合于间接牙髓治疗。

间接盖髓术

　　间接盖髓术即是去净腐质后，放置一层材料于牙本质表面隔绝外界刺激保护牙本质，促进牙髓组织愈合。同时严密封闭窝洞，减少微渗漏。

　　适应证　能够去净腐质的深龋，且乳牙处于正常的牙髓状态。

　　治疗目的　保持牙髓的活力，促进牙髓愈合和三期牙本质的形成。

牙髓切断术

　　牙髓切断术应用于深龋去净腐质或机械露髓，牙髓感染局限在冠髓，没有根尖周病变的乳牙的牙髓治疗。

　　冠髓被去除，牙髓断面覆盖牙髓保护剂如氢氧化钙制剂，完善垫底，严密充填定期复查。

　　适应证　乳牙慢性牙髓炎，外伤露髓，龋齿去净腐质后露髓。

　　治疗目标　剩余牙髓组织不发生进一步的感染或疼痛，肿胀。术后X线片没有显示牙根内外吸收，牙根继续发育，牙本质桥形成。

1、

临床要点

　　治疗前拍X线片，评估龋齿与牙髓腔的关系，观察根分歧及根尖周组织，确保无低密度影像。临床上无叩痛、松动，牙龈未见异常。与患者沟通，签订知情同意后进行治疗。

　　首先局部麻醉，应用橡皮障隔湿。去净腐质，露髓处暂不进行处理，应用高速涡轮手机制作开髓洞型。更换新手机，消毒口腔、牙齿和窝洞，更换手套，有条件的应用牙髓切断手术包。用慢速手机揭去髓顶，慢速手机或挖匙切割冠髓至根管口下方0.5~1mm，不要带出牙髓，切割有一定力度保持创口锐利。生理盐水冲洗，小棉球止血。如果出血不止，首先检查髓角是否有牙髓残留，生理盐水再次冲洗，仍不能止血时放弃牙髓切断术改为牙髓摘除术。如果能很好止血，可以应用氢氧化钙制剂覆盖根管口和髓室底，大约1mm厚度，氧化锌丁香油糊剂覆盖氢氧化钙后玻璃离子水门汀垫底，光敏树脂严密充填，建议行预成冠修复。

　　彻底止血后也可应用MTA糊剂覆盖根管口2mm厚度，上方放置湿棉球轻压与牙髓密切接触，去除棉球后可选择光固化玻璃离子水门汀或玻璃离子水门汀垫底，光敏树脂严密充填或制作预成冠。

　　如果应用硫酸铁法，可以把硫酸铁溶液导入髓腔15秒后生理盐水冲洗，小棉球沾干，氧化锌丁香油糊剂覆盖牙髓断面，玻璃离子水门汀垫底，严密充填窝洞。

 　　术后1、3、6、12个月进行复查，拍摄X线片。

2、

乳牙牙髓切断术特点

　　牙髓切断术操作简便，去除感染冠髓保留根髓活性，不刺激根尖周组织，使牙根继续发育。但是牙髓切断术后需要定期复查，通过临床检查和X线片判断疗效，经常出现的失败病例为牙齿的内外吸收，在炎症吸收的早期可行牙髓摘除术。如果临床没有症状，仅为X线片显示的内外吸收，也可以进行观察，吸收严重时进行拔牙制作间隙保持器。MTA牙髓切断术的患牙常常出现牙齿变色，因此不主张应用于前牙。牙髓切断术临床使用见图2~4。

3、

乳牙牙髓切断术常用药物

　　甲醛甲酚（FC）一直是乳牙牙髓切断术中的常用药物，其成功率较高，但是刺激性较大，没有自限性，剩余牙髓易发生变性、坏死。近来发现FC为半抗原，可以致畸、致突变，因此，很多学者主张应用其他药物替代FC。

　　氢氧化钙应用于恒牙活髓切断术成功率很高，但是在乳牙应用时常常发生内吸收（图3），效果不理想。氢氧化钙盖髓后下方牙髓先出现坏死层，在其下方仍为活髓。目前，很多研究者采用氢氧化钙复方制剂进行乳牙牙髓切断术，也取得了较好疗效，但国内外对于氢氧化钙应用于乳牙牙髓切断术还存在争议。

　　硫酸铁溶液是止血剂，硫酸铁与血液接触后形成复合体膜，这种复合体膜可机械性封闭被切割的血管，达到止血的目的。金属蛋白血凝块在牙髓断面表面可形成一个屏障，预防过度血凝块形成，从而减少感染和内吸收机会。但是硫酸铁没有抗炎和抑菌作用。国外已经常规使用硫酸铁作为乳牙牙髓切断药物。

　　三氧化物矿物聚合物（MTA）因其具有优良的组织相容性、诱导作用、良好的边缘封闭性及低细胞毒性而广泛应用于活髓保存治疗、根尖诱导成形术、根尖倒充填和穿孔修复。有研究应用MTA和氢氧化钙盖髓时发现MTA炎症轻，出血少，牙本质桥厚度优于氢氧化钙。福克斯（Fuks）等对2009年前牙髓切断术研究进行荟萃分析发现，MTA成功率高于FC，硫酸铁成功率高于FC牙髓切断术，他们认为MTA更适合应用于乳牙牙髓切断术。

　　如果患者觉得MTA价格贵的话，也可使用硫酸铁行乳牙牙髓切断术。斯迈尔（Smail）等在2014年的综述中也认为，还没有一种最理想的乳牙牙髓切断术药物，但是从临床效果上推荐MTA和硫酸铁作为乳牙牙髓切断药物。

结语

　　乳牙虽然是要替换的，但是保持牙髓活力使牙根继续发育、维持牙齿正常替换对于恒牙列发育以及颌、面部发育都有非常重要的意义。乳牙活髓保存治疗技术，如间接牙髓治疗和牙髓切断术的应用，可以使牙根继续发育，对发挥乳牙功能、维持正常替换起到重要作用。

作者简介

　　张笋，女，现任北京大学口腔医院儿童口腔科主任医师，副教授，硕士生导师。1990年毕业于北京医学院口腔系获口腔医学学士学位，2003年北京大学口腔医学院获口腔医学硕士学位。1997年曾在日本九州大学齿学部小儿齿科学教室研修。现任中华口腔医学会会员、国际儿童牙科学会（IAPD）会员、日本牙外伤协会会员、国家医师资格考试-儿童口腔医学试题开发专业组组长。

　　具有丰富的临床和教学经验。专业特色从事儿童口腔科疑难病诊疗工作，低龄儿童龋齿治疗和综合防治，年轻恒牙牙髓病，牙外伤，儿童牙周病的治疗，预防。在国内外口腔医学杂志上发表多篇学术文章，参编著作4部，先后指导多位研究生临床工作。