原文标题：Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth

原文作者：AAPD

编　　者：钟林娜

责任编辑：汪　鹭

目的

美国儿童牙科学会（AAPD）希望以下这些建议有助于诊断牙髓健康与病理状态，并阐明对于乳牙和年轻恒牙的牙髓治疗适应症，目标和治疗干预措施。

方法

关于乳牙和年轻恒牙牙髓治疗的建议由临床事务委员会-牙髓治疗小组委员会制定，并于1991年通过。该文件是对上一版本的修订，最新修订于2009年。修订版包括PubMed / MEDLINE数据库的一个新的系统文献检索，使用关键词：牙髓切断术，拔髓术，间接牙髓治疗，分次去龋，牙髓治疗，盖髓术，牙髓暴露，基础，衬垫，氢氧化钙，甲醛甲酚，硫酸铁，玻璃离子，MTA，修复体的细菌微渗漏，牙本质粘合剂，树脂改性玻璃离子多聚物和根管冲洗剂；在全部领域范围内检索。从结果列表和手工搜索的结果中选择用于复核的文献。当数据不充分或不确定时，建议基于专家意见和/或共识意见，包括2007年AAPD联合研讨会和美国牙髓病学会协会（AAE）题为“牙髓治疗中的新兴科学：对困境和争议的新见解”（芝加哥，Ill）进行筛选。

背景

牙髓治疗的主要目的是保持牙齿及其支持组织的完整性和健康。治疗目的是保持受龋坏、创伤性损伤或其他原因影响的患牙的牙髓活力。特别是在具有未成熟牙根的年轻恒牙中，牙髓的活性是继续生长发育的必要条件。恒牙的长期保留需要具有合适冠/牙根比的牙根和足以承受正常功能的牙釉质壁。因此，牙髓保存是治疗年轻恒牙的主要目标。然而，没有活髓的牙齿也可以保持其临床功能。

牙髓治疗的适应症和治疗方案取决于牙髓是有活性的还是无活性的，这基于正常牙髓（无症状且通常对活力测试有反应）、可逆性牙髓炎（炎症可以消除，牙髓能够愈合）的诊断、有症状或无症状的不可逆性牙髓炎（牙髓无法愈合），或牙髓坏死。临床诊断来源于：

1.全面的病史。

2.全面的既往病史和治疗史的回顾，包括目前的症状和主诉。

3.通过询问儿童和父母，其不适的位置、强度、持续时间、刺激因素、缓解和自发性，对与当前症状/主诉相关的区域进行主观评估。

4.客观的口外检查以及口内软组织和硬组织的检查。

5.如果可获得，可使用显示患牙、根分叉、根尖周区域和周围骨骼的X线片，用于诊断牙髓炎或牙髓坏死。

6.临床检查，如触诊、叩诊和活动度。

对于恒牙而言，牙髓电活力测试和冷热诊可能会有所帮助。牙齿表现出的体征和/或症状，如自发性牙痛史、窦道、牙龈炎或牙周炎引起的软组织炎症、与创伤或脱落无关的过度活动度，根分叉/根尖周低密度影像，或显示内/外吸收的X线片，是不可复的牙髓炎或坏死的临床诊断依据。这些是是非活髓治疗的适应症。当患牙出现段时间的刺激痛，并可以通过非处方镇痛药、刷牙或去除刺激因素而得到缓解，并且没有不可复性牙髓炎的症状或体征，可以诊断为可复性牙髓炎，这是活髓治疗的适应症。诊断为需要牙髓治疗的正常牙髓或可逆性牙髓炎的患牙应当采取活髓治疗。

建议

所有相关的诊断信息、治疗记录和随访记录都应记录在患者的病历中。任何治疗计划的制定应考虑包括：

1.病人的病史。

2.每颗涉及到的患牙对患儿整体的生长发育。

3.牙髓治疗的替代方案。

4.牙齿的可复性。

当本部分包括的治疗方法无法阻止感染进程，不能恢复骨性支持，剩余牙体组织不满足修复条件，或存在过度的病理性牙根吸收，应考虑拔牙。建议所有牙髓治疗均要采用橡皮障或其他同等有效的隔离措施，以尽量减少治疗过程中治疗部位的细菌感染。

本指南旨在推荐目前最佳的牙髓治疗的计划及方案，但AAPD鼓励不断研究并探索使用生物相容性药物对于乳牙或年轻恒牙的活髓或非活髓治疗的有效措施。牙髓治疗需要定期对经治疗的患牙和其支撑结构进行临床和影像学评估。一般来说，术后临床评估通常每六个月进行一次，并可作为患者定期综合口腔检查的一部分进行。最初诊断为急性牙髓炎的患者可能需要更频繁的临床再次评估。应在手术后立即获得行牙髓切除术乳牙的X线片，以记录充填质量并帮助确定牙齿的预后。该图像还可用作基线，用于与后续复查的X线片比较（其类型和频率由临床医生自行决定）。行牙髓切断术乳牙的影像学评估至少应每年进行一次，因为随着时间的推移，牙髓切断术的成功率会逐渐降低。作为患者定期综合检查的一部分，获得的咬翼片可能就足够了。如果咬翼片不能显示根间周，则需要拍摄根尖周的影像。年轻恒牙的牙髓治疗应在治疗后6个月和12个月进行影像学评估，然后由临床医生定期进行。对于任何经过牙髓治疗的牙齿，临床表现和/或症状可能会促使临床医生选择更频繁的再次评估周期。

根尖诱导成形术、牙再植术、预成桩核都不是乳牙的适应症。对于本节未包括的牙髓治疗程序，AAPD支持以AAE的临床牙髓病学指南作为标准。

乳牙

乳牙的活髓治疗（诊断为正常牙髓或可逆性牙髓炎）

保护性垫底

保护性垫底是一种薄涂的液体，放置在预备的较深洞型的靠近牙髓侧，覆盖暴露的牙本质小管，作为修复材料或水门汀与牙髓之间的保护屏障。临床医生可以自行决定放置何种保护性垫底，例如氢氧化钙，牙本质粘合剂或玻璃离子水门汀。

•适应症：在具有正常牙髓的牙齿中，当去净龋坏、进行修复前，可以在制备洞型的深部区域放置保护性垫底，以最小化对牙髓的伤害，促进牙髓组织愈合和/或使术后敏感最小化。

•目的：在制备洞型的深部区域放置垫底，以保持牙髓活力，促进牙髓组织愈合和继发性牙本质形成，并最大限度地减少细菌微渗漏。减少术后不良反应的发生，如敏感，疼痛或肿胀。

间接牙髓治疗

间接牙髓治疗是治疗患牙具有接近牙髓的深龋病变但没有牙髓变性的迹象或症状的方法。保留牙髓周围的龋损，以避免牙髓暴露，并覆盖生物相容性材料。将射线阻射性的衬垫，如牙本质粘合剂、树脂改性玻璃离子多聚物，氢氧化钙、氧化锌/丁香酚或玻璃离子水门汀，放置在剩余的龋坏牙本质上，以刺激愈合和修复。如果使用氢氧化钙，则应在其上放置玻璃离子多聚物或增强的氧化锌/丁香酚材料以防止微渗漏，因为氢氧化钙具有高溶解度、不良密封性和低压缩强度等特点。玻璃离子多聚物粘固剂或增强氧化锌/丁香酚修复材料的使用，具有抑制致龋菌活性的额外优点。然后用材料充填窝洞，避免微渗漏，修复牙齿。具有玻璃离子多聚物的临时治疗性修复体（ITR）可用于有可逆性牙髓炎迹象的龋齿的龋损控制。一旦确定了牙髓的活力，就可以去除ITR，并且如果牙髓是健康，则可以进行间接盖随。目前的文献表明，没有确凿的证据证明有必要重新进入患牙以去除残留的龋损。只要牙齿保持良好密封，免受细菌污染，预后有利于龋损进程停止和修复牙本质形成以保护牙髓。长期研究表明，间接牙髓覆盖术的成功率高于牙髓切断术。因此，当牙髓诊断为正常或可逆性牙髓炎时，间接牙髓治疗优于牙髓切除术。

• 适应症：间接牙髓治疗适用于乳牙没有牙髓坏死，或者在发生可逆性牙髓炎时不去除最深的龋坏牙本质以避免牙髓暴露。根据临床和影像学标准判断牙髓是活髓并且能够愈合。

• 目的：修复材料应当完全封闭口腔环境中的感染牙本质，应当保留牙齿的活髓。 没有明显的术后不适或症状，如敏感，疼痛或肿胀。应当没有病理性外部或内部牙根吸收或其他病理变化的影像学证据。应当对于继承牙胚没有伤害。

直接盖髓术

当在洞型制备期间或在创伤性损伤之后出现牙髓的点状机械暴露时，可以将生物相容的X射线阻射的材料如MTA或氢氧化钙放置在暴露的牙髓组织上。牙齿采用能够密封微渗漏的材料进行修复。

• 适应症：适用于牙髓活力正常的乳牙，当其遭受轻微的机械刺激或创伤后引起的牙髓暴露。不建议对因龋引起的牙髓暴露的乳牙进行直接盖髓术。

• 目标：应保持牙齿的活髓，没有明显的术后不适或症状，如敏感，疼痛或肿胀。 应该产生牙髓愈合和修复性牙本质形成。应该没有病理性外部或进行性内部牙根吸收或根分叉/根尖周低密度影像。对于继承牙胚应该没有伤害。

牙髓切断术

牙髓切除术用于龋损严重的乳牙，但是缺乏去净龋坏会导致机械性牙髓暴露的影像病理学证据。将冠部牙髓切断，并用临床上已被证明长期有效的药物如Buckley的甲醛甲酚或硫酸铁溶液处理剩余的重要有活性的根髓组织表面。一些研究利用了次氯酸钠，其效果与甲醛和亚硫酸铁相当。氢氧化钙已被证明其使用后长期成功率较低。MTA是最近用于牙髓切断术的材料，具有很高的成功率。临床试验表明MTA的表现等于或优于甲醛甲酚或硫酸铁，并且可能是未来优选的牙髓切断剂。电外科手术也取得了成功。冠部髓腔充填氧化锌/丁香酚或其他合适的材料后，再进行牙齿恢复，修复体使牙齿免于微渗漏。已经证明，乳牙牙髓切断术后最有效的长期修复材料是不锈钢预成冠。然而，如果剩余足够的有支持作用的牙釉质，当乳牙仅有两年或更短时间内脱落，银汞合金或复合树脂也可以作为替代不锈钢预成冠。

• 适应症：适用于去净乳牙龋坏后暴露的正常或可逆性牙髓炎的牙髓，或创伤性牙髓暴露。冠部牙髓组织被去除，剩余的根髓组织被认为是至关重要的，没有化脓、脓疱、坏死或过度出血，可以使用湿棉球在几分钟内止血，并且没有感染或病理性吸收的影像学表现。

• 目的：根髓应当无症状，无敏感、疼痛或肿胀等不良临床体征或症状。应当没有病理性根外吸收的术后影像学证据。可以存在自限性的内部牙根吸收，并且保持稳定。如果穿髓导致支撑性骨组织的丧失和/或感染和炎症等临床症状，临床医生应当监测内吸收、拔出患牙。对于继承牙胚应该没有伤害。

乳牙的非活髓治疗（诊断不可逆性牙髓炎或牙髓坏死的乳牙）

牙髓切除术

牙髓切除术是牙髓组织的根管手术，由于龋齿或创伤而不可逆地感染或坏死。根管被清理并用手或锉成形。由于单独用溶液进行冲洗不能充分减少根管系统中的微生物种群，因此1％次氯酸钠和/或氯己定等冲洗剂进行消毒是确保最佳去除根管内感染物质的重要步骤。因为其具有较强的刺激性，所以不能将次氯酸钠挤出超过根尖。在根管干燥后，使用可吸收的材料，如非增强氧化锌/丁香酚，碘仿基膏（KRI），或碘仿和氢氧化钙的组合膏（Vitapex，Endoflax）进行根管充填。然后修复牙齿，使牙齿免受微渗漏的影响。

• 适应症：适用于诊断为不可逆性牙髓炎或牙髓坏死的乳牙，或计划采用牙髓切断术的乳牙，其中根尖牙髓显示出不可逆性牙髓炎的临床症状（例如，过度出血不能用湿棉球粒在数分钟内止血）或牙髓坏死（例如化脓）。根应该表现出最小的吸收或没有吸收。

• 目标：治疗后，感染的影像学表现应在六个月内消退，可表现为术前的根尖低密度影像区显示新骨形成，术前的临床症状应在几周内消退。应当有填充成功的影像学证据，没有超填或欠填。治疗应当允许乳牙牙根和填充材料的吸收，以允许正常恒牙的萌出。应当没有病理性牙根吸收或根分叉/根尖周低密度影像。

年轻恒牙

年轻恒牙的活髓治疗（诊断为正常牙髓或可逆性牙髓炎）

保护性垫底

保护性垫底是一种薄涂的液体，放置在预备的较深洞型的靠近牙髓侧，覆盖暴露的牙本质小管，作为修复材料或水门汀与牙髓之间的保护屏障。临床医生可以自行决定放置何种保护性垫底，例如氢氧化钙，牙本质粘合剂或玻璃离子水门汀。充填垫底材料后必须有密封良好的修复体进行修复，以尽量减少修复体-牙本质界面的细菌微渗漏。

• 适应症：在牙髓正常的牙齿中，去净龋坏后，可以在窝洞深部区域放置保护性垫底材料，以使牙髓损伤最小化，促进牙髓组织愈合，和/或使术后敏感性最小化。

•目的：在制备洞型的深部区域放置垫底，以保持牙髓活力，促进牙髓组织愈合和继发性牙本质形成，垫底材料后必须有密封良好的修复体进行修复，最大限度地减少细菌微渗漏。减少术后不良反应的发生，如敏感，疼痛或肿胀。

牙根形成术

牙根形成术是一个组织学术语，用于描述根尖的持续性的生理性发育和形成。 通过实施本节所述的适当的活髓治疗方法（即间接牙髓治疗，直接盖髓术，部分牙髓切断术用于龋坏引起的露髓和创伤性露髓），可以在具有活髓的恒牙中形成根尖封闭。

间接牙髓治疗

间接牙髓治疗是用于诊断为深龋和可逆性牙髓炎，如果完全去净龋坏可能需要牙髓治疗的牙齿。近年来，医生们的首选不是在两次治疗过程完成龋坏的去除，而更关注于如何尽可能去除靠近牙髓的龋坏，放置保护性垫底，然后修复牙齿而不必再次进入以去除任何残留的牙本质。这种方法的风险是牙髓意外暴露或不可逆的牙髓炎。最近，分次去龋的深龋患者的随访结果显示其成功地控制为可逆性牙髓炎而未发生意外露髓穿孔和/或牙髓治疗。

这种治疗方法涉及两个步骤。第一步是沿着牙本质-牙釉质交界处（DEJ）去除龋坏牙本质并仅去除最外侧的感染牙本质，留下包绕牙髓的龋坏牙本质。目的是改变致龋环境以减少细菌数量，破坏口腔生物膜以形成不利于龋损进展的环境，并减缓或阻止龋齿发展进程。第二步是去净剩余龋坏的牙体组织并安放最终的修复体。一般建议两步骤间隔是三到六个月，这样可以有足够的时间形成继发牙本质和明确对牙髓状态的诊断。两个步骤的操作关键是有利于放置密闭良好的修复体。采用一次去净龋坏或分次去龋应取决于患者个体情况，因为关于哪种方法预后更好的研究尚无定论。

•适应症：间接牙髓治疗适用于牙髓诊断为正常状态且没有牙髓炎症状或诊断为可逆性牙髓炎的恒牙。通过临床检查和影像学标准判断牙髓是活髓并且能够从龋病引起的感染中愈合。

•目标：临时和/或最终修复体应完全密封感染的牙本质，隔绝其与口腔环境的接触。应保持牙齿的活髓。没有明显的术后不适或症状，如敏感，疼痛或肿胀。应当没有内部或外部牙根吸收或其他病理变化的影像学证据。年轻恒牙的牙根应当能持续发育，根尖封闭能够形成。

直接盖髓术

当在窝洞预备期间发生较小的意外露髓，出血得到控制之后，用诸如氢氧化钙或MTA等材料盖住暴露的牙髓，再对牙齿进行修复使其免于微渗漏。

•适应症：直接盖髓术适用于牙髓活力正常的具有较小的由于龋坏或机械性刺激引起露髓的恒牙。

•目标：应保持牙齿的活髓。没有明显的术后临床症状，如敏感，疼痛或肿胀。牙髓愈合和修复性牙本质形成。应该没有内部或外部牙根吸收、根尖周低密度影、异常钙化或其他病理变化的影像学证据。年轻恒牙的牙根应当能持续发育，根尖封闭能够形成。

部分牙髓切断术（用于龋源性露髓）

用于龋源性露髓的部分牙髓切断术，是将露髓处的感染牙髓组织移除1-3mm或更深的深度以到达健康牙髓组织的过程。必须使用含杀菌成分的冲洗剂，如次氯酸钠或氯己定，冲洗来控制牙髓出血，然后用氢氧化钙或MTA覆盖。虽然已经证明氢氧化钙具有长期效果，但MTA更有利于牙本质桥的形成和牙髓健康。MTA（至少1.5mm厚）应覆盖露髓口和周围的牙本质，然后用一层光固化的树脂改性的玻璃离子多聚物充填，再安放修复体使牙齿免于微渗漏。

•适应症：在年轻的恒牙中进行部分牙髓切断术，用于龋源性的露髓，其中牙髓出血能够在几分钟内控制。牙齿必须是活髓，诊断为正常牙髓或可逆性牙髓炎。

•目标：部分牙髓切断术后剩余的牙髓应能继续保持其活性。应该没有不良的临床体征或症状，如敏感，疼痛或肿胀。术后不应有内部或外部牙根吸收、根管异常钙化或根尖周低密度影像的影像学征象。年轻恒牙的牙根应当能持续发育，根尖封闭能够形成。

部分牙髓切断术（用于创伤源性露髓，即Cvek牙髓切断术）

用于创伤源性露髓的部分牙髓切断术，是将露髓处的感染牙髓组织移除1-3mm或更深的深度以到达健康牙髓组织的过程。必须使用含杀菌成分的冲洗剂，如次氯酸钠或氯己定，冲洗来控制牙髓出血，然后用氢氧化钙或MTA覆盖。建议在前牙使用白色的MTA以减少牙体变色的发生。白色和灰色这两种颜色的材料已被证明具有类似的属性。虽然已证明氢氧化钙具有长期效果，但MTA更有利于牙本质桥形成和牙髓健康。MTA（至少1.5mm厚）应覆盖露髓口和周围牙本质，然后用一层光固化树脂改性玻璃离子多聚物充填，再安放修复体使牙齿免于微渗漏。

•适应症：这种牙髓切断术适用于活髓的、外伤源性露髓的年轻恒牙，特别是牙根尚未发育完全的患牙。 去除感染的牙髓组织后的牙髓出血必须是可以控制的。 如果感染的浅表牙髓组织能被完全去除至健康牙髓，露髓发生和治疗之间的间隔和露髓口的大小都不是至关重要的。

•目标：部分牙髓切断术后剩余的牙髓应能保持活髓。应当没有不良的临床症状，如敏感，疼痛或肿胀。术后不应有内部或外部牙根吸收，异常根管钙化或根尖周低密度影像的影像学征象。年轻恒牙的牙根应当能持续发育，根尖封闭能够形成。

非活髓治疗

牙髓切除术（常规根管治疗）

对于露髓的、牙髓感染的和/或坏死的根尖已发育完成的牙齿，常规的根管（牙髓）治疗是用于消除牙髓和根尖周的感染。在所有情况下，牙髓顶被完全揭开以获得进入根管的通路并去除冠部所有牙髓组织。在对根管系统的清创、消毒和成形之后，用生物相容性良好、不可吸收的充填材料完成整个根管的充填。使用牙胶尖或其他可接受的充填材料，使得根管充填尽可能接近釉牙骨质界，如AAE临床牙髓病学指南中所述。

•适应症：牙髓切除术或常规根管治疗适用于具有不可逆性牙髓炎的可修恒牙或牙髓坏死的根尖已发育完全的恒牙。对于根尖周病变尚未控制的需要根管治疗的牙齿，常规冠方入路无法进入的根管，或根管系统钙化，可以转诊到牙体牙髓专科医生处完成。

•目标：应有证据表明根管填充完善，无超填或欠填。应当没有术后不良体征或症状，如长期的敏感，疼痛或肿胀，并且应当有治疗前的临床或影像学资料证明治疗没有进一步破坏根尖周支持组织。

根尖诱导成形术

根尖诱导成形术是一种诱导不完全形成的非活髓恒牙的根尖封闭的方法，通过去除冠髓和非活性根髓，并在根管中充填生物相容性制剂，如氢氧化钙2-4周来对根管系统进行消毒。根尖闭合是通过诸如MTA的根尖屏障完成的。在MTA不能使根尖完全闭合的情况下，可以将可吸收的胶原伤口敷料（例如，Colla-Cote）放置在根尖，以确保MTA充填在根管的范围内。牙胶尖用于充填剩余的根管内空间。如果根管壁很薄，则可以用MTA或复合树脂而不是牙胶尖，充填根管，以增强强度防止牙折。

•适应症：适用于根部尚未发育完全的非活髓恒牙。

•目标：通过临床和影像学评估证实，治疗应诱导未发育完全的牙根，使其根尖闭合或形成根尖屏障。治疗后不良的临床症状，如敏感，疼痛或肿胀，不应明显。在治疗期间或之后，应该没有牙根外吸收、侧枝根管病变、根折或根管周围支持组织破坏的影像学表现。牙齿应该继续萌出，并且牙槽应该与相邻的牙齿一起继续生长。

编者按

本文为AAPD关于乳牙和年轻恒牙的牙髓治疗的2014年版，根据乳牙、恒牙以及活髓治疗、非活髓治疗进行分类，详细而清楚地介绍了各种情况下推荐的治疗方案的选择及治疗过程中的要点。本指南内容全面，对儿童牙科医生的临床工作具有重要指导意义。