如何利用垂直距离解决好临床问题
    近几年来，牙医对于垂直距离（vertical dimension of occlusion, VDO）的许多认识已经发生了改变。理解VDO的基本概念可以帮助牙医合理制订治疗计划；而对VDO概念理解不足则可能导致诊断失误、不必要的过度治疗甚至治疗失败。本文主要阐述如何通过改变VDO获得良好的可预期的临床治疗效果。

口颌系统平衡的概念

    口颌系统的稳定与健康是建立在肌肉平衡基础上的：下颌的休息位由升、降颌肌群静息长度决定（图1）。升颌肌群和降颌肌群作用相反，任何引起肌群长度改变的因素都可能改变上、下颌的位置关系。下颌处于休息位时，牙齿不接触，上下颌间位置关系并不稳定，所以在下颌休息位时，无法精确推算最大牙尖交错位时的颌间距离。

图1  下颌靠相反方向牵拉的肌肉悬吊。当肌肉处于放松状态时，上下颌牙齿不接触。牙列间的间隙叫做息止颌间隙（free-way space），任何改变相拮抗的肌肉间平衡的因素（如压力等），都会改变息止颌间隙的大小。

    最大牙尖交错位的颌间距离（图2）应该根据升颌肌群可重复的收缩长度来确定。要理解这个概念，牙医需要了解在上下颌牙齿萌出过程中平衡所起的作用：下颌牙齿萌出，直到与上颌牙齿相对（图3）。萌出结束于：在垂直方向上，下颌与上颌形成特定的位置关系，在该关系下，闭合肌群（升颌肌群）达到可重复的最有力的收缩循环，在闭口的全过程中上下颌的关系和最大牙尖交错位是协调的。

图2  最大牙尖交错位的颌间距离，用以衡量咬合垂直距离。对VDO起决定性因素的是升颌肌群。参照颧突到下颌角的距离（B），A处的距离受髁突的影响很大，所以通过A来测量VDO不可靠。

图3  牙齿萌出生长，直到遇到相等的力量才停止。这种力量在颌间取决于恒定的、可重复的升颌肌群。萌出力量贯穿一生，而阻止萌出的力量可以是舌、吮指等习惯以及牙合垫等。牙齿会持续萌出，直到有力量阻止它们。

    在理解垂直距离（VDO）时，要明确两点逻辑关系：下颌的位置由肌肉平衡决定，牙齿在垂直方向上要与下颌运动方式相协调。简单来说，应由牙齿来适应肌肉的长度，适应由肌肉决定的下颌运动方式，而不是肌肉适应牙齿。如果肌肉重复收缩的长度受到阻碍（例如牙齿干扰肌肉运动方式），肌肉在重新获得最适长度过程中，牙齿也应该调整与肌肉的闭口循环一致。这种调整是通过牙齿牙槽突的高度改建来实现的。

Ricketts等研究发现，面下部的高度在年龄增长的过程中保持恒定。McAndrew观察了1000多例通过正畸治疗改变了VDO的患者，无论是增大还是减小VDO，在一年内VDO都回到了最初状态（oral communication, 2001）。

McAndrews的发现改变了很多医生对VDO的看法。从他的研究中，牙医们认识到只要保证了正中关系（centric relationship, CR）以及正中关系下咬合接触的均一性，在此前提下，VDO的增加或减小并无损害。但要注意在VDO恢复到原有范围的过程中，牙槽骨会改建调整而发生降低或者升高，但因为釉牙骨质界和牙齿间隔骨的相对水平关系都保持不变（类似于正畸压低或者牵出的过程）。

    换句话说，为了恢复到原有的咬合垂直距离，牙槽骨会和牙齿一起移动，使下颌的位置与肌肉的收缩长度相协调。在McAndrews的研究之后，本文作者在上百例VDO发生改变的患者中也观察到了这种恒定现象。现在，医生们普遍认识到，在适应证合适的患者中，是可以改变VDO的，满足了上述条件正中关系以及正中关系下咬合接触的均一性，治疗效果可期。

    但对于不能简单通过增加垂直距离解决问题的患者（例如涉及牙齿位置或者颌骨不协调，需要先正畸治疗或正颌治疗后才能修复的患者），单纯通过抬高垂直距离后直接修复，尽管开始获得了修复空间，但是增加了的高度还会通过牙槽骨的改建回到原有的高度，牙齿或颌骨不协调问题并没有得到解决。

为了更好地理解这个特点，我们再来看看关节的位置是如何影响垂直距离的。

如何决定改变咬合垂直距离

关节位置如何影响VDO

升颌肌群可重复的收缩长度决定了最大牙尖交错位时颌骨间的垂直位置关系，但髁突位置可以影响升颌肌群的长度。如果最大牙尖交错位时髁突沿着关节窝前壁向下移位（图4），升颌肌群被拉长，那么髁突回到正中关系位时，升颌肌的收缩长度会减小到原有的长度（图5）

图4 在最大牙尖交错位时的VDO，此时后牙是支点，髁突向下移位的趋势通常会导致下颌前部的上移（注意：VDO是颧弓到下颌角的距离）

图5  髁突如果向上回到正中关系位，颧突和下颌角间的距离会减小（VDO减小到真实状态），而面部前方距离增大，尽管面部下方会变长，但不干扰肌肉的收缩长度。这样的状态下进行修复，效果是可以保持稳定的。

    这种情形通常可以在牙合架上观察得比较清楚：髁突从CR位向前滑动产生一个新的下颌位置，如果这个滑动仅造成了前牙磨损，并需要空间修复（还可能表现为牙齿折断、敏感或者牙槽骨吸收等），那么当髁突向上向后回到正中关系位时，后牙接触，上下前牙之间就会产生间隙，修复时不仅可以充分利用这个间隙，而且因为是在正中关系位时进行咬合重建，建立的咬合与原本的升颌肌群收缩长度相适应，未来的修复效果是可期的。

在牙合架上确认VDO后，关闭颌间隙的影响

    基于McAndrews的研究和本人对几百例患者的长期观察，在正中关系位时，某一垂直距离下，关闭上下颌之间的间隙不会对未来的修复结果产生任何不利影响。

只有一个例外：在深覆牙合病例中，关闭VDO间隙时，下前牙会对上前牙腭侧产生水平向的力量，引起上前牙的震颤、磨损或者移位。需要记住：闭合弧会让下颌牙弓向前移位（图6）。这种下颌切牙切缘的水平向运动趋势，在前牙的修复中是对治疗计划有利的。关闭了垂直距离时上下颌存在的间隙，可以把下颌切牙切缘向前移动，并在正中关系位（CR）上建立一个稳定的前牙接触位（图7A~C）。

图6  面弓转移记录上颌和髁突的位置关系，在CR位上将模型上牙合架，主要用于确定CR位时，分析不同垂直距离下，上下颌牙齿的位置关系。这是同时评估下颌牙齿对于上颌牙齿垂直关系和水平关系唯一可行的方法。

图7 A：模型在CR位上牙合架，并咬合至第一个点接触：观察后牙的颊舌位置关系，前牙区的无接触状态，在CR位时对后牙改形至前牙咬合，这对确定下前牙切缘与上前牙的垂直向和水平向位置关系非常重要（覆牙合覆盖关系），对于确定可预期的的治疗计划也是必需的

图7B：诊断蜡型展示了一个可实现的准确的前牙位置关系。右侧下颌较宽的牙弓对着上颌较窄的牙弓；VDO改变后，左侧上下颌覆盖关系不是很理想，该病例可以通过冠修复或移动少量牙齿（正畸治疗）来确定治疗方案。

图7C：记录正确的髁突铰链轴对于理解下颌的闭合道非常重要。许多没有在该状态下进行牙合分析的治疗计划都存在一些问题

     在CR位上打开VDO（将切导针升高一定距离），将使下颌切牙切缘向后移动，在一些前牙磨耗严重到切缘相对的患者中，打开VDO的做法明显对治疗计划有利：下颌向后，前牙间获得了修复间隙。在许多问题牙合的分析和治疗设计中，前牙实现接触往往是建立最有利VDO的决定因素。

    在改变VDO的决策过程中，只有一种可预见的方式：即面弓转移，并将正中关系作为上牙合架的参照。VDO升高后，可以对前牙和后牙的影响进行评估。

在牙合架上分析VDO改变对后牙区的影响

    在制定治疗计划时，一个重要的步骤是观察VDO改变对后牙咬合接触的影响。

    这个过程首先要在牙合架上模拟：锁定正中关系，调整咬合干扰，让更多牙齿实现咬合接触，渐宽的下牙弓向前与渐窄的上牙弓相对的趋势越来越明显，这种现象几乎存在于每一例有明显牙合干扰的病例中。

    在牙合架上调整咬合，使前牙间隙接近关闭的过程中，下颌牙弓将会有一个明显的向前移动的趋势，伴随着明显的上下颌后牙颊舌向位置的变化。同时，随着牙合干扰的消除（在模型上进行咬合调整），前后牙近远中方向上的关系也随之变化。再次强调在牙合架上对模型进行牙合分析的重要性，建议牙医们在制定治疗计划前，在牙合架上对模型进行咬合分析。

    通过观察牙合架上正确的开闭口弧，医师可以做出很多关于VDO的决策。很多情况下，少量的VDO改变可以消除集中在前牙、后牙或者前后牙都有的牙弓间关系的不协调。如果涉及后牙修复，少量的VDO改变对患者有益（例如：牙齿预备量少，后牙无需正畸或牙髓失活等），治疗方案更容易被接受。

    对于不需要修复治疗的牙列，最好通过正畸或者正颌手术来实现上下颌牙齿关系的协调。

提示：由于下颌并不是直线运动，因此，在VDO增大或减小的过程中，改变的不只是上下颌的垂直位置关系，水平位置关系也会随之改变。这将会对前后牙的覆牙合覆盖关系产生影响。在改变VDO时，一定要考虑到对水平位置关系的改变，合理利用，避免或减小不利影响。

来源；高端口腔社群