前牙修复经典病例一例

患者女性，38岁。主诉：上前牙出现烤瓷脱落，要求重新修复。

患者上前牙因轻度扭转错位，2007年于外院行烤瓷冠修复。几个月后出现牙龈红肿，刷牙、漱口出血，近一年来加重。

否认正畸治疗史。否认全身疾病。否认夜磨牙史。

12~22烤瓷联冠修复，冠边缘不密合，龈缘外形不协调，牙龈红肿，22烤瓷冠崩瓷。根管治疗不完善，牙龈根尖部位有瘘管，X线影像显示11、21根尖有阴影。

上颌前突，上前牙修复体舌倾。

该患者的烤瓷冠为什么会出现崩瓷?为什么发生在牙颈部?       

谭建国教授：除了瓷冠制作上的原因，该患者重度深覆，上颌前突，上颌修复体舌倾。前伸咬合时上前牙颈部应力集中，可能是颈部崩瓷的重要原因。

活髓牙冠修复前根管治疗的标准是什么?

董艳梅教授：因修复治疗需要可以意向性进行牙髓摘除术，但应注意把握适应证。以下情况活髓牙可以在冠修复前进行根管治疗：①牙体缺损过大需要进行冠修复，在去除龋坏组织后，洞底非常接近牙髓，这时候可以不必保守;②扭转或错位牙进行美学修复时，备牙量常常较大，预计牙体预备时可能会累及牙髓;③牙体预备过程中已经发生露髓。

牙髓组织具有防御、修复和牙本质再生功能，呼吁医师在临床上应恰当选择适应证，尽量保存健康的牙髓组织。

谭建国教授：从修复学科的角度，也倾向于尽可能地保留活髓。

相信随着修复学的发展，会有更多微创的修复手段出现，使备牙的量更少，创伤更小，备牙后出现牙髓问题的可能性更小。

多学科的观点：上前牙多牙修复应联冠修复还是单冠修复?

栾庆先教授：单冠更有利于菌斑控制、方便牙线的使用等，因此倾向于单冠修复。

施捷副主任医师：从正畸的角度来说，也倾向于单冠修复。以这例患者为例，之所以发生颈部崩瓷，跟咬合创伤有很大关系，因此建议先进行临时的单冠修复，通过正畸方式解决咬合创伤等问题后，再进行最终修复。

董艳梅教授：临床上经常遇到联冠修复中因一颗牙发生根尖周病变，却不得已需拆除整个修复体多颗牙牙冠的情况，增加了患者后续治疗的时间和经济成本。因此，如非必要，建议还应单冠修复。

谭建国教授：上前牙多牙修复时也应尽量选择单冠。联冠虽然有一些固位优势，但同时会带来很多问题，例如牙周的清洁问题、修复体的受力问题等，弊大于利。只有在牙周支持力非常低，修复体联合起来后提供支持的优势远远大于其所带来的害处时，才考虑选择以牙周夹板的形式进行修复。

根管再治疗的指征和方法选择?正畸对牙髓状态的要求是怎样的?

董艳梅教授：修复前如有以下情况，应考虑进行根管再治疗：①X线片显示前次根管治疗不完善;②X线片显示患牙根尖周新增病变或根尖周病变范围扩大或未见缩小;③患牙在前次根管治疗后长期有症状或临床体征。

要明确的是，首次根管治疗失败后原则上应首选非手术根管再治疗。根尖手术原则上应该在完成完善的根管治疗后进行。

施捷副主任医师：正畸治疗更关注牙周膜是否完好，如果牙周膜完好，牙齿都是可以移动的。

修复后牙龈缘红肿、肥大的问题

栾庆先教授：修复后龈缘红肿、肥大可能的原因有：第一，冠边缘不密合，或者冠外形不良;第二，存在粘接剂溢出等异物;第三，侵犯生物学宽度。临床上遇到的具体问题应具体分析，确定病因后，针对病因治疗才有效。

因修复体侵犯生物学宽度引起的龈缘红肿，无法通过牙周基础治疗解决，只能重建生物学宽度;冠边缘不密合会造成局部菌斑滞留，造成局部牙周炎症，破坏牙周组织;另外，修复体边缘不移行，形成台阶，也会造成菌斑滞留。

①修复拆冠→根管治疗→正畸治疗→牙周手术→修复治疗

②修复拆冠→根管治疗→牙周手术→修复治疗

③修复拆冠→根管治疗→正畸治疗→修复治疗

患者因为时间原因不接受正畸治疗，因此选择第二个方案。

关于治疗程序的问题

谭建国教授：临床上的多学科治疗计划往往因为医师的工作忙而成了叠加意义上的“多”，而非理想的学科交叉。实际上，医师应在治疗之前进行多学科治疗计划的讨论，然后才能形成真正的治疗计划。如果患者的最终目的是进行修复治疗，那么修复科医师首先要设定患者最终的修复目标，确定牙齿最终的位置、形态、排列等效果，然后在该目标的指导下进行正畸、牙周、牙体等的治疗。

就本病例来说，患者首诊来到修复科，应首先拆除不良修复体，去除局部刺激因素。如果牙龈部位是单纯的软组织增生，可以先通过美学分析，确定符合美学的龈缘位置，使用电刀进行初步牙龈切除。然后在预想龈边缘制作边缘密合的临时冠，使冠的形态、位置适应龈边缘。临时修复体制作完成后，可以请患者转诊正畸科矫治上颌前突、牙体牙髓科进行完善的根管治疗、牙周科进行冠延长手术并在等待愈合期间不断调改临时冠穿龈轮廓的形态。最后，待手术伤口愈合后，回到修复科进行最终修复。

施捷副主任医师：这例患者原来前牙区的牙齿唇倾，第一次修复时，将冠做成了直立的冠，最后修复体的冠根成角，咬合力不在牙根的长轴上。

如果进行全面设计，那么首先需要修复科拆除不良修复体，一期可以先在原来的修复边缘制作比较密合的单个临时冠(最好做成树脂冠，便于正畸装置的粘接)。然后，在等待牙龈变化过程中转诊牙体牙髓科进行根管治疗，(因为根管治疗也要花时间)。再初步判断龈缘是否符合修复需要，如果不符合，可以通过临时冠的大小预留修复的间隙。在临时冠进行多次调改，牙齿根尖病变得到控制后进行正畸治疗。如果患者对其面型没有更高的追求，可以通过邻面去釉的方式内收并排齐下前牙，去除创伤，甚至可以在垂直向合理调整龈缘位置，正畸完成后回到修复科进行最终的修复。

董艳梅教授：该患牙根尖周病变已经形成窦道，有时这样的患者也会首诊来到牙体牙髓科。从牙体牙髓治疗的角度，首先需要拆冠，拆冠以后制作临时冠，然后进行根管治疗(RCT)。至于根管治疗和正畸的顺序，应选择先进行根管治疗，术后观察根管治疗的疗效。

初步判断根尖病变是否恢复至少需要RCT术后观察3个月或半年。在这期间如果进行正畸治疗，要轻加力和缓加力，力如果加得过大或过快会影响根管治疗的疗效。

栾庆先教授：临床上在制定任何治疗方案时都应该准备多个方案，根据患者的时间、经济等实际情况和自身条件进行选择。这例患者实际上有四方面的治疗内容，如果正畸治疗可以协调好龈缘位置，解决生物学宽度的问题，可以不进行牙周手术。

临时修复

最终修复

前牙烤瓷冠修复，应选择全冠还是桩冠?

谭建国教授：大面积牙体组织缺损的修复方式主要取决于缺损的量。每颗牙情况不同，没有绝对明确的标准。简单来说，主要考虑固位和抗力两方面因素。一方面，剩余牙体组织的量要能为修复体提供足够的固位;另一方面，修复体也需要有足够的强度，同时能为剩余牙体组织提供保护。

在进行桩冠修复时，如何进行桩的选择?

谭建国教授：桩的主要功能是提供固位，另一个功能是传导应力。因此，桩冠修复时，对桩的选择和桩的弹性模量有密切关系。纤维桩的弹性模量与牙本质相近，应力集中在牙颈部(类似天然牙)，易出现冠颈部的折断;镍铬合金弹性模量达到200，应力集中在桩与根管壁界面，易出现根裂。因此，桩的选择应基于薄弱区的位置，如果牙颈部是薄弱区，根管壁良好，则可将应力引导至根管壁，这时金属桩是很好的选择;反之，如果根管是薄弱区，牙颈部剩余牙体组织良好，则可选择纤维桩将应力集中在颈部。

临时冠的意义是什么?为什么要不断调整临时冠形态?如何确保临时冠边缘的密合?

董艳梅教授：牙体预备后，牙本质小管完全暴露在口腔环境中，冷热刺激会对牙髓产生不利影响。所以对于活髓牙，牙体预备后必须及时进行临时冠修复以保护牙髓。

谭建国教授：简单来说，牙齿穿龈轮廓的形态可以影响牙龈的位置和形态，从修复学的角度，不断调改临时冠穿龈轮廓形态可以使牙龈乳头的形态和位置发生变化。

将流动树脂打到龈沟，临时冠就位后，用小毛刷修整穿龈轮廓，可以保证冠边缘密合。

正畸治疗的时机和方式以及对烤瓷冠材料和粘接强度的要求是怎样的?

施捷副主任医师：正畸治疗一般要在临时冠外形良好，根尖病变处于愈合期时进行。具体方案需要进行多学科讨论。

理论上，树脂冠最利于矫治器粘接固位，金属冠也可以采用玻璃离子粘接。但临床工作中，正畸医师往往要面对不同材料的修复体，诸如汞合金、黄金、复合树脂和陶瓷灯等，其中瓷修复体最常见。对于瓷修复体，存在粘接和去除两方面的问题。

如何在陶瓷表面粘接托槽时加强粘接强度?目前较为统一的观点是对修复体表面进行粗化处理。具体方法有：①机械法。酸蚀是目前处理硅酸盐基陶瓷最常用的粗化法之一，可以采用9.6%氢氟酸(HF)进行酸蚀。临床建议使用凝胶剂，更为方便安全，应用时间在2~3min。氧化铝喷砂也可以有效粗化陶瓷表面，其颗粒的直径通常选择为50μm或100μm，空气压力为0.4MPa左右。②化学法。可以选择将硅烷偶联剂作为一种粘接增强剂来增加瓷表面粘接强度。

粘接时要考虑对瓷修复体表面粘接强度较好的粘接剂，如树脂加强型玻璃离子、3M光固化型粘接剂等。

由硅酸盐基陶瓷材料制成的金属烤瓷冠(桥)，可采用酸蚀、喷砂或打磨来进行托槽粘接。而对由氧化铝陶瓷和氧化铝基陶瓷材料制成的全瓷冠(桥)，建议使用喷砂/打磨+硅涂层/偶联剂+树脂粘接剂的表面处理方法进行。

要注意，为了加强在特殊冠如瓷冠上粘接托槽时的粘接力而采用上述多种方式，意味着在正畸完成后去除托槽时会出现一些问题，常见的如微裂、裂纹和崩瓷等，都会导致原修复体或多或少的损坏。

所以，在进行特殊冠加强粘接前一定要告知患者有修复体损坏的风险，需要在正畸治疗完成后重新修复制作修复体。最理想的方式是在患者还未进行修复之前嘱其进行树脂类临时冠修复，即便于托槽的粘接和加力，又不用在托槽拆除过程中过度担心破坏临时修复体，在正畸完成后换为最终修复体即可。

如何确定牙周手术切口位置?

栾庆先教授：修复医师先确认中切牙切缘的位置，中切牙龈缘到切缘的距离必须满足能恢复中切牙的正常长度，这样中切牙龈缘的位置就确认了。中切牙、侧切牙和尖牙龈缘间存在美学关系，依据这种关系即可确认侧切牙、尖牙的龈缘位置。

前牙区切口的设计还要考虑附着龈的宽度。内斜切口会切除一部分附着龈，沟内切口可以最大限度保留附着龈。保留附着龈，同时又要恢复牙齿正常的长度，就必须行垂直切口，配合根向复位。

(本文由吴立平根据“多学科治疗牙周病新进展国际研讨会”现场病例讨论内容整理，谭建国教授、栾庆先教授、董艳梅教授、施捷副主任医师审阅，病例图片由谭建国教授提供)

来源于上海口腔