前牙外伤患者的口腔多学科联合治疗

文：周刘勇医生

一、病例资料：

患者女性，39岁

主诉：上前牙外伤一月

病史：患者一月前骑车时不慎摔倒，致上下唇粘膜挫裂伤，上前牙牙龈挫裂伤，同时上前牙因外伤折断，其余前牙松动明显，受伤后在当地进行清创缝合，外伤牙齿未予处理，现患者上下唇挫裂伤已愈合，因上前牙外伤来院就诊。全身情况良好，无系统病史，无长期服药史，无不良嗜好。

检查：面部对称无肿胀畸形，张口度正常，口内检查可见A2牙冠缺失，可见直径约1.5mm左右穿髓孔，冷热刺激痛+，叩痛+，探痛+，近中断面探诊位于龈下1.5mm，A1B1B2松动2-3度，B1牙冠缺失1/2，冷热刺激痛-，叩痛+，B2牙冠完整，A2-B2牙龈红肿，探诊极易出血，全口口腔卫生差，牙结石++，A1B1之间牙龈乳头红肿严重，B1唇侧牙龈萎缩明显，牙龈边缘可见缝线两处，局部有渗出，龈缘冠方1mm处见白色骨块，松动，触痛明显，触及骨块时可见B1及B2近中唇侧牙龈动度，B1B2之间唇侧牙龈乳头缺失，B2近中根面可见大量牙结石。重度深覆合，牙尖交错位时C3-D2咬至上前牙腭侧龈缘，A1切端咬至C12唇侧龈缘。其余牙齿未见明显异常。

诊断：

B1唇侧牙槽骨折裂

A1-B2外伤后松动

A2冠根折

B1冠折

术前口内照片如下：                                      

二、治疗过程：

由于上前牙外伤后未及时行松牙固定，已拖延1月，因此先行松牙固定，尝试保留。因A2冠根折，牙冠缺失，故行A1-B3松牙固定，选择邻面树脂粘结固定，因为牙龈极易出血，因此选择橡皮障下用流体树脂进行松牙固定。同时A2B1根管治疗。                                    

在松动牙固定的同时，尝试保留B1唇侧折裂牙槽骨块，拆除缝线后，局部冲洗，牙周塞治剂覆盖并固定游离骨块。嘱患者加强口腔卫生，氯己定漱口液含漱，两周后复查。两周后拆除塞治剂，骨块仍为游离活动状态，去除游离骨块，局部冲洗上药。                               

骨块固定两周后复查，如上图：

松动牙固定一月后拆除，A1-B2无明显动度，但牙龈红肿加重，给予全口龈上下洁治刮治术，上药，医嘱加强口腔卫生，氯己定漱口液含漱。

术后两周复查，牙龈红肿明显好转，探诊不出血，但是此时A1唇侧牙龈角形退缩1.5mm，B1唇侧牙龈退缩3.5mm，B1远中牙龈乳头萎缩明显，B2近中牙龈萎缩约1mm，且A1B1B2牙龈退缩处角化牙龈几乎缺失，同时上唇系带直接牵拉于B1龈缘。患者为高笑线女性，露龈笑，由于存在前牙区牙龈的高度严重不对称及前牙牙冠过长的问题，因此尝试通过膜龈手术改善患牙牙龈退缩。通过术前分析，A1唇侧牙龈退缩属于Miller分类第一类， B1唇侧牙龈退缩属于Miller分类第3类（B1远中牙龈乳头为2类，Nordland and Tarnow分类法），B2唇侧牙龈退缩属于Miller分类第3类，由于拟采用冠向复位瓣的方式治疗牙龈退缩，因此需要先行上唇系带修整术，解除上唇系带带来的过大牵引力。                

洁治刮治后2周，如上图                           

上唇系带的附着，如上图：

通过根向复位瓣术解决上唇系带的附着问题                                

上唇系带手术后一周拆线，如上图：

系带手术后两周，进行上颌前牙唇侧的牙龈退缩的手术治疗，由于局部附着龈缺如及牙龈厚度不足，因此同期进行上皮下结缔组织移植，解决附着龈及牙龈厚度不足的问题。        

术中，可见明显的唇侧骨开裂，如上图：                                 

A区腭侧所移取的上皮下结缔组织瓣，如上图                               

将结缔组织瓣缝合固定于受区，如上图                                

缝合关闭供瓣区域，如上图                          

术后两周，复查，A1达到了完全的根面覆盖，B1牙龈退缩由原来的3.5mm减少到1mm，B2近中牙龈也得到部分的恢复，同时所有牙龈边缘都通过手术增厚。如上图                           

A区结缔组织取瓣区域的愈合后照片，如上图

手术后1月，决定先行临时修复，由于患者为重度深覆合，因此考虑将上前牙通过临时修复体，降低切端的高度，减轻覆合，同时将舌倾的牙冠形态调整为较为直立。B2为根折到龈下1.5mm，考虑到患者无法接受正畸，同时如果近中邻面行冠延长手术会带来后续的黑三角美观问题，因此选择在橡皮障下行龈壁提升，然后A2纤维桩+树脂核，A1-B2临时树脂贴面修复，A2临时冠修复。                           

临时修复体戴入后1月，复查，唇侧观如上图

膜龈手术后2月复查，可以明显观察到，B12之间的牙龈乳头明显高度增加，黑三角得到很大改善，如下图：                               

最终A2-B2全瓷修复体戴入口内，如下图：                              

术前到最终修复历时半年余，如下图：                              

三、病例总结   该病例为较复杂的上前牙外伤的病例，难点有以下几点：1、外伤后未及时松牙固定；2、重度深覆合；3、A2龈下折裂较深，后期修复困难；4、B12唇侧牙槽骨折裂形成死骨；5、由于外伤及处理的不恰当，导致牙龈萎缩严重，且角化龈缺失；6、系带的附着问题。由于以上几点，因此在该患者的治疗过程中，联合应用了松牙固定、根管治疗、牙周刮治、根向复位瓣术行系带修整、游离结缔组织移植、冠向复位瓣手术治疗牙龈退缩、龈壁提升技术、纤维桩技术、牙体预备及临时修复体的制作，其中难度最大预后不可预知的为冠向复位手术治疗牙龈退缩。

虽然经历了很多次的治疗过程，但最终的结果无论对于医生还是患者都是较为满意的。

来源于KQ88口腔博客