牙区即刻种植是临床种植中的热点问题，患者前牙缺失后通常希望在拔牙后很短时间内就能得到修复；并且，由于种植体骨结合能力的提高，有人提出是否能在种植后就进行修复。施斌教授在4月6日华南国际口腔展中介绍了前牙区的即刻种植的原则与经验，在此与大家共享。

　　有很多学者已对即刻种植的成功率进行了研究。郎（Lang）等2012年发表于《临床口腔种植研究》杂志的系统性回顾中，即刻种植2年后的存活率为98.4%，即刻种植5年后的存活率约为95%，上述种植体存活率与对前牙行延期种植的存活率相似，故对于前牙区的一些情况，即刻种植病例的失败率未必大于延期种植，有些情况可无须在患者拔牙后等待一段时间再进行种植治疗。如医师在临床中所做的即刻种植病例失败率高于延期种植，或与其自身技术相关，需要其对技术进行改进。

　　在前牙区进行即刻种植，涉及到的最大问题为美学问题，这是挑战之一；如何在即刻种植后保持前牙区牙槽嵴的外形是挑战之二，只有维持了牙槽嵴外形才能够维持种植牙的美学效果。所以，前牙区即刻种植的最大挑战为如何阻断唇侧骨板的丧失。缺失牙后牙槽嵴的自然转归改建、吸收如图1所示，但种植医师都希望牙槽嵴能够依然维持在没有发生吸收、改建的状态，这样才能达到理想的美学效果。

图1　缺失牙后牙槽嵴改建

保留牙槽窝唇侧骨板与种植体之间至少2毫米
　　即刻种植是在拔牙窝中寻找种植位点，但并非在哪里拔除就种在哪里，种植时应有轴向的调整。唇腭向位置，种植体应离开唇侧骨板2mm，为种植体唇侧形成2mm厚骨板预留空间（图2）。这是获得前牙区种植美学效果的基本原则（无论是否为即刻种植）。

图2　种植体离开唇侧骨板2mm

　　美观方面，由于上述2mm的距离，我们可以获得完美平衡，从而既保证有充足血量供给牙槽骨及软组织，又能获得良好的美观效果。生物学宽度方面，当种植体与基台连接后，种植体周围骨组织会出现蝶形的向根方的吸收（约1.5mm，如图3），如唇侧没有预留出足够骨板，则唇侧牙槽嵴最高点或将受到影响，从而导致唇侧牙龈退缩。生物力学方面，上前牙与种植体连接时牙颈部是应力集中区，若唇侧骨板厚度不足，便无法抵抗这一应力，从而发生骨吸收，难以保持其长期美学效果。上述三方面都要求在前牙即刻种植时应在唇侧维持至少2mm的空间。

图3  种植体周围骨组织

　　在种植体植入后，应对种植体与唇侧骨壁间的空间进行植骨材料的填塞，如果不进行上述处理，该空间中会充满血液进而经历血块机化等牙槽窝的改建过程，该过程大约需要6个月，但这一速度远远赶不上唇侧骨板的吸收。其结果就是唇侧骨板吸收、丧失了对唇侧组织的支持，无法维持原有牙槽骨形态而出现塌陷。因此在前牙区即刻种植术中，不仅要对唇侧骨间隙充填植骨材料，而且还应是降解吸收缓慢的植骨材料。

种植体的初期稳定性
　　在进行前牙区即刻种植时，如何获得初期稳定性？可以从以下几个方面考虑。
　　选择根形的种植体较圆柱形种植体更易获得初期稳定性；种植体植入到骨组织内的深度至少4mm；选择合适长度的种植体；依据对骨组织密度的判断，选择合适的临床操作。

　　前牙区种植位点与其美学效果密切相关。在即刻种植时种植体的三维位置关系要求是：在唇腭向位置上以保留唇侧2mm间隙为准；在近远中向位置上种植体位于缺牙间隙正中，并注意与邻牙保留1.5mm距离（图4）；种植体植入深度以种植体颈部平台到牙龈缘的距离3~4mm为准。前牙区即刻种植的最佳植入位置为拔牙窝腭侧骨壁中1/3与边缘1/3交界处。临床操作为：在拔牙窝腭侧斜坡中间标记钻孔点；起始点垂直于骨面钻孔，深约3mm；钻孔时改变路线；根据种植体根部尺寸加大种植窝尺寸。

图4　种植体位置

　　Ⅰ类拔牙窝该类拔牙窝唇侧及腭侧骨壁均完好，软组织外形、体积完好。通常为未引起唇侧骨折的外伤、未引起根尖穿孔的慢性根尖周炎等。对于Ⅰ类拔牙窝，治疗计划为：可在拔牙后同期植入种植体；唇侧不翻瓣；拔牙窝间隙内植入缓慢吸收骨替代材料；必要时可行即刻修复。
　　Ⅱ类拔牙窝该类拔牙窝舌侧骨壁完好，颊侧骨壁轻微缺损或颊侧骨壁穿通性缺损。此类情况下治疗计划为：同期植入种植体；拔牙窝间隙内植入骨替代材料；因唇侧骨缺损，故在唇侧须翻瓣暴露缺损区域进行引导性骨再生（GBR）；多数情况下行延期修复。
　　Ⅲ类拔牙窝该类拔牙窝颊侧骨壁严重缺损，颊侧骨壁高度丧失（丧失高度达牙槽窝1/2），同时伴随软组织的丧失。此类牙槽窝不适合即刻种植，治疗计划为：先进行牙槽窝位点保存；翻瓣、植入骨移植材料，用骨膜完全覆盖植入处，等软硬组织恢复后，二期再行种植手术。

　　施斌教授根据研究证据与自身的临床经验，对于前牙区即刻种植提出了几个要点，种植医师应予以注意：① 前牙美学区域的种植，以美学修复为原则；② 种植术前CT检查和骨量判断极其重要；③ 应依照拔牙窝的类型来确定治疗方案；④ 应用临时过渡义齿进行牙龈成形；⑤ 永久修复体的完成。

来源于口腔视界