龋易感人群健康美学管理的策略与实践

作者：刘涛1,2 程立3 杨惠4 王沪宁1 房宏志5 胡涛1,3（通信作者）

作者单位：1.口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院牙体牙髓病科（四川大学），成都 610041；2.昆明医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科，昆明 650031；3.口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院预防科（四川大学）；4.全科门诊；5.成都市第三人民医院口腔科，成都 610041

[摘要] 针对龋易感人群，提出一种全新的诊疗体系——健康美学管理。健康美学管理旨在恢复牙体美观的同时，考虑牙体、牙髓的保存，兼顾健康与美学，并达到个性化诊疗效果。健康美学管理的策略主要包括5个方面的内容：1）龋病风险评估；2）早期龋探测；3）数字化微笑设计；4）微创技术；5）龋病行为管理及医患沟通平台。本文结合临床实践，对健康美学管理的流程和方案进行阐释。

[关键词] 健康美学管理；龋病风险评估；早期龋；数字化设计；微创技术；医患沟通

临床上，有些患者因基因或自身状况[1-2]，如牙齿发育不良；口腔行为控制不佳，如长期不注重口腔卫生、口腔酸蚀症或正畸患者因托槽占位等造成牙齿表面容易脱矿；患有其他疾病，如放射治疗后或患有口腔干燥症[3]等引起唾液流量减少，而成为龋易感人群[4-5]。龋病的易感性是由于一个或多个基因、表型或是环境因素引起的[6]。

随着经济快速发展，人们对口腔健康的关注度逐步上升，在牙齿健康的前提下进一步追求美观是发展趋势，而美学需求也具有鲜明的个性化特点。基于龋易感人群、尤其是涉及前牙多数龋坏的患者，笔者首次提出健康美学管理（healthy cosmetic management，HCM）的概念。健康美学管理，是提倡“以健康为先导，美学为方向，预防为要领，微创治疗为手段”的一种全新诊疗体系，旨在恢复牙体美观的同时，考虑牙体、牙髓的保存，兼顾健康与美学，并达到个性化诊疗效果。对于龋易感人群（caries susceptibility），在治疗前、中、后期，通过龋病风险评估、早期龋探测，根据患者实际风险类型及龋病发展程度采用以预防为主，微创技术、数字化美学诊疗方案设计为辅的防治思路，并利用微信、数据库等新媒体技术进行相应行为管理，健康宣教，医患互动沟通，从而达到美学修复和最大限度控制龋病再次发生的目的。

1 健康美学管理的策略

健康美学管理主要包括5个方面的内容：1）龋病风险评估；2）早期龋探测；3）数字化微笑设计；4）微创技术；5）龋病行为管理及医患沟通平台。

1.1 龋病风险评估

龋病风险评估（caris risk assessment，CRA）是对龋病发生的可能因素进行判定，从而预测患者未来患龋的可能性[7]。近年来，口腔医务工作者就如何加强龋病的预防、有效管理龋病，尤其针对龋易感人群，提出了不同侧重点的风险评估系统和监测手段[8-9]。龋病风险评估能预测个体患者新发龋的可能性[10]，已作为预防龋病发生、管理的基础[11-12]。目前专业机构已提出几种常用的龋病评估系统，主要包括：1）CAMBRA（Caries Management by RiskAssessment）[13-15]；2）ADA（American Dental Association）龋病风险评估表；3）CAT（Caries-risk Assessment Tool）[16]；4）Cariogram[17]。其共同点为均包含患龋经历、唾液、饮食、全身情况、氟暴露、菌斑等因素[18-20]，且每个系统均有重点突出的风险因素。但如何针对患者的具体情况来选择相应的龋病风险评估系统，如何将这些风险评估系统用于中国人群还需要进一步深入评价[21]。

1.2 早期龋探测

早期龋（initial caries）表现为牙体表面无明显缺损，且仅有釉质表面的白垩色点或斑块，这是龋病发生时人眼可以辨别的最早阶段，ICCMSTM（International Caries Classification and Management System）指南建议应尽量保留健康牙体组织[22]。

健康美学管理关于早期龋的防治策略，强调“三早”，即“早期发现，早期诊断和早期治疗”。早期龋若通过有效地菌斑控制和涂氟、再矿化治疗[23]等手段可以停止或延缓早期龋发展。早期釉质龋表现为牙体表面无明显缺损，仅有釉质表面的白垩斑点或斑块，当脱矿速度及程度大于再矿化时，龋病病损日益扩大，逐步成洞，成为不可逆的病损[9]。

早期龋的临床诊断目前主要依靠视觉诊断和仪器诊断两种方式。视觉诊断主要依靠临床上观察釉质是否与正常健康牙面相比有白垩色改变，另外可借助X线片进行相关牙面特别是邻面的检测。仪器诊断主要包括激光荧光龋检测仪、定量光导荧光法等[24-25]、龋损电监测技术、放射减影、数字化纤维光透射技术等。目前较新颖的早期龋检测系统包括定量光导荧光系统（quantitative light-induced fluorescence，QLF）、反射比增强荧光照射（fluorescence imaging with reflectance enhancement，FIRE）技术[26-27]等。

1.3 数字化微笑设计

数字化微笑设计（digital smile design，DSD）是由巴西牙医Coachman创立，其开创性地将数字化设计带入口腔美学，通过将精确拍摄的照片导入Keynote或Photoshop软件进行美学分析，并在石膏模型上通过诊断蜡型（wax-up）、硅橡胶印模等手段将预期模拟的修复效果转移至口内，实现精确的美学评估。

健康美学管理在健康的基础上，尽量达到医生与患者意见相互契合的美学方案。因而借鉴数字化微笑设计理念，进行医患之间的互动交流，根据患者意见以及实际美学参考指标进行反复修改，并利用诊断蜡型、暂冠模拟实际口内效果，形成最终修复方案。

数字化微笑设计的关键步骤如下。1）美学关键图片的获取，主要包括美学区域牙齿形态、颜面部（包含面中线、笑线等）关键美学参考信息、侧面牙齿凸度等。2）利用获取图像进行数字化微笑设计。参考美学重要指标，利用Keynote或Photoshop软件进行美学设计，重点包括牙齿外形再现、与邻牙关系、牙龈与牙冠位置关系等，并融入个性化设计内容。3）诊断模型及口内模拟。在模型上实际测量、评估，并模拟修复，实际操作可以再次更改诊疗计划。利用硅橡胶在模型上取模后使用流体树脂或暂冠材料在患者口内进行诊疗效果预告。结合实际口内情况进行方案再修改。4）最终修复。根据以上步骤得出的最终修复方案指导实际操作。

1.4 微创技术

微创牙科（minimally invasive dentistry，MID）技术，旨在龋病的诊断以及治疗方面应用非创伤性治疗（atraumatic restorative treatment，ART）等方法，做到尽量小的创伤，尽量保存更多的健康牙体组织[28]。

目前对于早期龋的诊疗方法主要分为两类，一为非侵入性治疗，包括传统的涂氟治疗和渗透树脂等技术，并配合口腔宣教及正确地饮食指导；二为侵入性治疗，即通过去除龋坏组织，进行充填性治疗。健康美学管理提倡预防先导、美学为主的最低限度治疗，即进行龋坏的活跃性判断后，根据是否成洞，多用非侵入性治疗，慎用侵入性治疗，多种不同方法融合和逐步深入、达到美学最佳效果的治疗策略。

对于仅有釉质脱矿的病例，可涂氟进行再矿化，恢复釉质的半透明性。对于正畸后白垩斑患者，利用渗透树脂虹吸毛细作用使树脂渗透入脱矿釉质的微孔中，可获得较好的美观效果[29]。

对于牙面染色、氟牙症、局部发育不良等类型的釉质浅层非成洞性疾病，可选用微研磨进行化学腐蚀作用和机械研磨作用，在去除浅层病损釉质表面的同时，获得光滑平整的表面，达到健康和美观效果的统一[30]。

对采用多种非侵入性治疗无效的患者或者龋病已发展至成洞性龋坏，则进行牙齿保存性治疗[31]，应使用微创车针等尽量保存牙体健康组织，再采用美容树脂充填治疗[32]。对于特殊情况，如口腔干燥症患者，反复树脂充填治疗后继发龋无法很好控制，可采用贴面、全冠保护等修复方法进行恢复。

1.5 龋病行为管理及医患沟通平台

龋病行为管理（caries management）是根据龋病风险评估系统评估患者未来发生龋病的风险，整合患者牙齿及全身健康因素分析，从而制定相应的预防龋病及对已有龋病进行控制的相应手段[22]。

要达到健康美学管理的目标，仅限于诊室管理往往是不充分的。利用手机应用软件微信公众平台等途径，搭建包括健康宣教、随访预约通知以及APP应用（正在研发）的移动医疗和医患交流平台，建立起龋病管理的新模式，有望解决龋病管理中患者依从性差、远期效果监测和评估难的问题。

具体应用流程包括：1）受试者龋相关风险因素的情况，如个体社会经济背景，口腔卫生行为习惯、饮食习惯、氟化物应用等，实验室检查相关结果如唾液流速、微生物检查等。2）口腔检查情况，由医生进行龋病风险评估和龋病分类。3）医生定制个体化的健康美学方案，如一级预防级别，仅用含氟牙膏、定期涂氟、洁牙等；二级预防级别，如正畸治疗、系统疾病控制等；三级预防级别，如微创美学修复、贴面、全冠等。4）患者依从性评价。5）口腔健康曲线分析及预测（包含现况和预测两个方面）。

APP应用流程包括：1）患者至诊室进行龋病风险评估，医生根据相应标准进行分级后，为患者安装APP，并且根据患者风险等级以及实际情况进行个性化设置；2）APP定时提醒患者相应口腔卫生行为，并定时生成完成情况评估量表；3）根据不同风险等级，定时预约复诊，医生查看患者完成情况以及实际疾病状态，经风险再评估后，进行相应诊室管理并重新设定APP风险等级。同时医生及患者可以通过APP等方式进行线上互动，沟通及交流。

2 病例展示

现以1例可乐龋患者治疗为例，阐释健康美学管理流程和方案。该患者为1名22岁男性患者，因喜食碳酸饮料，且饮用量每日可达约1 L，导致牙体颈部至中部脱矿、龋坏严重（图1A）。

A：术前；B：早期龋；C：暂时性充填；D：数字化微笑设计；E：硅橡胶取模图；F：诊断模型；G：微创备洞；H：测量评估；I：术后。

图 1 健康美学管理方法修复龋易感患者

患者首次就诊，应用ADA评估系统进行龋病风险评估，由于其每天过量及高频饮用碳酸类饮料，并且成洞性新发龋在1年以内超过3个等因素，将其评定为高风险类型。

患者除明显的成洞性龋洞，还可见散在白垩斑点的早期龋表现（图1B），下前牙颈部有部分肉眼可见的尚未成洞的早期龋。

未控制活跃性龋坏的发生发展时，先进行玻璃离子暂时性充填6~8个月（图1C），通过释放氟离子，隔绝外部不良刺激，改善患者高频饮用碳酸饮料情况，同时使用0.12%的氯己定含漱液进行牙菌斑控制等。

6月后，复诊去除玻璃离子暂时充填材料，判断其龋坏由活跃期转变为相对稳定期，探诊颈部龋坏由湿软转变为质地较硬后进行数字化设计（图1D）。对于此类牙体组织明显缺损的病例，利用患者关键美学照片，采用数字化微笑设计方法，模拟术中过程，并且结合诊断模型，模拟操作，整体方案确定后再应用于最终操作（图1E、F）。

对于早期白垩斑采取渗透树脂改善脱矿状况，对于已成洞龋坏，排龈后应用微创车针小心去除（图1G），保留修复性牙本质，存留健康的牙体组织，根据数字化美学设计形态、牙颈部与牙龈位置关系等，尽量恢复患者牙体的美观（图1H、I）。

完成治疗后，嘱患者按照龋病高风险管理方法，应用新媒体手段定时提醒患者包括1天2次使用含氟牙膏，可配合使用木糖醇，每天6~10 g，每次2 g，每次至少咀嚼5 min等。另外患者可在线上与医生交流病情，反馈使用效果及控制情况等。提醒患者每3个月至诊室复诊检查再评估风险等级，并根据具体情况进行含氟制剂的使用[15,22]等。

3 临床实践及展望

健康美学管理应用前景较为广泛，适用于治疗的前、中、后期，且通过医患间密切的沟通，根据患者龋病风险等级进行诊室、家庭龋病管理，应用多种技术达到美学与健康兼顾的目的。对于龋易感的特殊人群，进行相应等级的治疗及预防措施，最大程度地控制龋病发生发展的目的。

正畸患者为龋易感人群中比重较大的人群，正畸患者脱矿发生率为50%~97%，且早期釉质脱矿常造成牙面不光滑以及牙面白斑样改变，且在侧切牙、尖牙发生率较高，分别达到34%、31%[33]。下面以正畸患者为例，阐述龋易感人群健康美学管理策略正畸患者治疗前、中、后的应用前景。1）正畸前：进行问卷调查（致龋因素、保护性因素），临床检查，早期龋检测，评估并记录龋损程度、龋病风险等，建立档案，对可能影响治疗后美学效果的问题进行预判，制定以健康美学为目标的龋病综合防治计划并实施，在随访过程中更改或维持此方案。2）正畸中：进行龋病风险管控及美学控制，同时利用新媒体进行医患沟通和龋病行为管理，家庭与诊室管理同时兼顾，定时复诊评价管控效果。3）正畸后：除了以上龋病管理之外，需进行美学评估，综合龋病风险、患者需求、最小化干预等因素，制定美学治疗方案，包括美学导航设计、微创技术的实施等，最后长期随访。

针对龋易感人群，立足早期预防、早期治疗，力争减少龋病发生，尽力控制龋病发展，改善公众对于龋病重治疗轻预防的传统思想，得到更自然的美学效果和长期防治效果，从社会医学层面提升人群尤其是龋易感人群的龋病防治效果，达到健康美学的双重诊疗效果。

来源：《华西口腔医学杂志》2016年10月第34卷第5期