龋损管理：龋坏组织去除的专家共识（下）
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去除牙本质龋损的推荐方法
以前用于描述去龋止点的术语非常模糊或主观。传统的完全去龋方法是一种非选择性去龋方法，窝洞所有部分（侧壁和髓壁）的去龋止点采用同一标准，去除脱矿牙本质，仅保留硬化牙本质。这种较为激进的方式已经不再提倡。
ICCC推荐使用选择性去龋（selective removal）。选择性去龋时，窝洞侧壁和髓壁去龋标准不同。为获得最佳的粘接封闭性，窝洞边缘应为健康的牙釉质。窝洞侧壁应为硬化牙本质，即与健康牙本质有类似的触感，例如用探针或手用挖匙划过牙本质表面时有刮擦音。在去除足够龋坏组织以提供永久修复体充填空间的同时，窝洞髓壁应保留韧化牙本质，以避免露髓。选择性去龋的标准（以Ⅰ类洞为例）：窝洞边缘预备至健康牙釉质，窝洞侧壁预备至硬化牙本质。窝洞髓壁去龋止点可根据龋损深度确定：X线片上龋损未超过牙本质近髓1/3或1/4，预备至韧化牙本质；X线片上龋损超过牙本质近髓1/3或1/4，可保留软化牙本质，以避免牙髓暴露（图1）。
图1 选择性去龋模式图
依照此原理， ICCC根据牙本质的硬度，提出去除牙本质龋损的3个推荐方法。临床中应根据龋损深度及不同牙列（乳、恒牙列）选择不同的去龋方法。
Hall技术是指通过对龋坏乳磨牙放置预成金属冠治疗乳牙龋坏的方法。选择形状大小合适的预成金属冠，用玻璃离子水门汀粘固到患牙上。该方法无需局部麻醉和去龋。两项随机对照临床研究均表明，与传统去龋充填方式相比，患者更愿意接受Hall技术，且有研究表明Hall技术的疗效更好。同时，也有研究指出Hall技术与传统冠修复方法相比更具优势。 以往认为，在去除龋损后和最终充填前应对窝洞进行消毒及衬洞处理，然而，是否有证据证明这两步操作能保护牙髓?牙本质复合体并延长患牙的使用寿命？窝洞消毒的目的在于减少残留细菌。然而，控制细菌数量对于防止继发龋的产生作用很小，现在认为消毒并不是必要的。研究表明，窝洞消毒对充填体生存率没有影响，反而会增加治疗时间及成本。 传统上深龋治疗时使用氢氧化钙衬洞，试图通过减少残留细菌数量、促进牙本质再矿化、诱导反应性牙本质形成、隔绝有毒产物对牙髓细胞的刺激，从而保留牙髓?牙本质复合体的活性与功能。但氢氧化钙抗菌作用的重要性有限。剩余脱矿牙本质的再矿化可能受牙髓调节，并不需要衬洞。尽管某些衬洞剂可能有促进牙本质生成和减轻牙髓炎症的作用，但目前研究证据欠缺，且两者的临床相关性不明确。使用可导热充填材料（银汞合金）时，衬洞可显著隔绝温度对牙髓的刺激。使用树脂充填时，衬洞可以隔绝单体渗入牙本质小管引起的刺激。 应根据窝洞的部位及病变大小、个体龋易感性、龋活跃性以及患者的自身条件选择不同充填材料。选择性去龋至软化牙本质或韧化牙本质后，对特定修复材料的选择没有证据支持。 恒牙深龋的治疗可采用分步去龋法（强推荐）。 无明确证据支持窝洞消毒，使用衬洞的证据缺乏（弱推荐）。
来源：口腔空间
