陈俊宇  万乾炳

口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院修复科（四川大学）成都 610041

[摘要]   为契合当代微创的治疗理念，粘接桥在口腔修复领域有着较大的应用前景。近年来，随着全瓷材料及粘接技术的发展，全瓷粘接桥在临床上的应用越来越广泛。全瓷粘接桥具有微创、美观、省时和低成本等优势，若适应证选择恰当，能体现出优良的中短期修复效果，但其远期的临床效果仍有待进一步研究。本文综合国内外文献，就全瓷粘接桥及其病例的选择、设计方式、粘接技术和预后情况等临床研究进展作一综述，以供参考。

[关键词]全瓷；粘接；固定义齿

     全瓷粘接桥是一种基于全瓷材料的粘接固定义齿。粘接固定义齿已有近40年的历史，其特点是仅磨除少量牙体组织，用树脂粘接材料将固定义齿粘接到基牙上。早期的金属翼板粘接桥美观性差，脱落率高^[1]，在临床上的应用受到了限制。近年来，全瓷材料发展较快，其美观、色泽稳定，具有优良的生物力学性能及生物相容性，伴随粘接技术的发展，全瓷粘接桥在临床上的应用越来越广泛。全瓷粘接桥修复技术契合了当代微创治疗理念，可满足大部分患者的美观需求，可节约时间及治疗成本，具有较大的发展潜力。目前，全瓷粘接桥在国内外的部分研究中显示出了较好的临床数据，但其远期的临床效果仍有待进一步的研究。

1   病例选择

1.1  适应证和禁忌证

1.1.1   适应证   1）缺失牙≤2个；2）基牙健康，釉质完整，牙周情况良好，无明显松动；3）浅覆、浅覆盖；4）不接受或不能耐受大量牙体组织磨切者；5）辅助作为牙周夹板或正畸固定保持器；6）口颌系统处在发育中的青少年患者。

1.1.2   禁忌证   1）缺失牙≥3个；2）缺牙间隙不足或过大；3）基牙过短小，严重磨耗，或粘接面有大面积充填体修复；4）基牙松动；5）不良的咬合关系及咬合习惯，如磨牙症等。

1.2   缺牙部位

全瓷粘接桥的桥体位置往往决定了部分临床效果。全瓷粘接桥不仅可用于前牙美学区的修复，也可适用于后牙缺失。Pjetursson等^[2]的系统评价结果显示，粘接桥用于修复后牙时，其5年脱落率为22.8%，高于修复前牙时的14.1%。在前牙区，桥体位于上颌中切牙和上颌尖牙时的脱落率最高，远远高于上颌侧切牙、前磨牙和下颌前牙等牙位^[3]。其原因可能是上颌中切牙和尖牙行使功能时所受应力较大，而此时作为基牙的侧切牙或前磨牙腭侧的釉质粘接面积较小。

1.3   基牙状况

基牙是全瓷粘接桥修复的基础。为保证全瓷粘接桥具有足够的釉质粘接面和有效的固位形，基牙应具有完整的牙体组织和健康的牙体形态。若基牙牙冠短小以及因龋病或严重磨耗缺失大面积牙体组织时，则不能满足全瓷粘接桥粘接和固位的要求。尖牙具备较大的牙体面积，其突起的腭面也保证了釉质层的厚度，是全瓷粘接桥基牙较好的选择，而选择相对平坦和短小的侧切牙做基牙时则应更加谨慎。此外，粘接桥的修复效果与釉质粘接面积密切相关，对于一些特殊情况，可通过牙冠延长术或牙龈成形术等方法增加基牙的临床牙冠^[4]，以获取足够的釉质粘接面积。

基牙的牙周状况也极为关键，牙周膜面积与基牙的支持能力有关，而且健康的牙周膜保障了基牙受力后的弹性缓冲，有利于修复体应力的传递^[5]。对于双侧翼板设计的全瓷粘接桥，两基牙还应具备相对均衡的牙周膜面积及动度，否则在长时间的使用过程中容易产生剪切力及扭矩，加之翼板本身的固位力有限，容易导致较薄弱的一侧翼板脱落，此现象在体外试验和临床试验中均得到了相关的验证。在体外，应用不同厚度的聚醚材料模拟不同的基牙牙周膜状态，疲劳试验^[6]结果显示，若两基牙具有不均衡的牙周情况，双端全瓷粘接桥的失败率较高。临床研究^[7]数据显示，双端粘接桥具有较高的临床失败率，而且部分双端粘接桥一侧翼板脱落后，还能以单端粘接桥的形式在口内保留数年。

此外，青少年患者的牙髓腔较大，颌骨生长发育尚未完成，更加适合选择全瓷粘接桥进行缺牙的修复^[8]。因其切削牙体组织较少，能较好地保护基牙的牙髓健康和活力，还可以作为一种相对长期的过渡义齿^[9]，待青少年患者骨骼生长发育完成后进行种植等其他修复手段的治疗。

1.4   咬合情况

全瓷粘接桥由于其微创的牙体预备方式及有限的粘接面积，固位力往往较其他固定义齿弱，因此，临床诊疗过程中在考虑患者的咬合情况时应具有较为严格的标准。前牙紧咬合、深覆覆盖、夜磨牙等任何咬合力大的病例均不适合行全瓷粘接桥修复。建议在行此类设计时，最好要求患者浅覆、浅覆盖，在牙尖交错位，侧向及前伸运动时仅有轻微的咬合接触。

2    设计方式

2.1   固位形

全瓷粘接桥基牙预备时可根据具体的临床情况设计适当的机械固位形，可在一定程度上减少其对粘接力的依赖程度。在预备前牙时，近远中轴面可制备两条固位沟，平行于牙体长轴，取得共同就位道；在舌隆突处制备箱状洞形，可在一定程度上防止固位体向龈方脱落^[10]。在预备后牙时，固位形的选择较前牙多，轴面可制备固位沟，必要时，面可预备出支托凹，或制备一定范围的无咬合区以增加粘接面。此外，还可辅助箱状洞形进行固位，或将面设计为嵌体和高嵌体等形式。应注意的是，无论制备任何的固位形，牙体切削应尽量不超过釉质层，以保证修复体有较大比例的釉质粘接面积。

在以前牙作为基牙时，在轴面制备固位沟，可提高修复体30.8%的抗剪切力^[11]，可一定程度地弥补前牙轴向环抱力的不足，在隆突处预备箱状洞形还能提高修复体的断裂强度^[10]。在临床方面，Goodacre等^[12]综合评价了5项临床研究，结果显示，没有预备固位形的粘接桥平均脱落率约为47%，而有固位形的粘接桥脱落率仅为11%。

2.2   固位体

全瓷粘接桥固位体的设计方式多样，除翼板外，还可有嵌体、高嵌体和栓体栓道固位等设计方式。固位体在基牙上放置的位置也可不同，可置于舌（腭）面或唇（颊）面，在后牙还可延伸至面。Aboushelib等^[13]采用四种固位体设计方式进行全瓷粘接桥的修复，分别是舌面固位、唇面固位、轴面固位和嵌体固位，疲劳试验结果显示舌面固位设计最薄弱；但在临床上，鉴于美观和微创的治疗理念，全瓷粘接桥的固位体多置于舌（腭）侧。

全瓷粘接桥按固位体数目的不同，可分为双端粘接桥与单端粘接桥两大类。理论上讲，双端粘接桥的设计方式无论是粘接面积还是固位形都优于单端粘接桥。Rosentritt等^[10]的体外试验也证明，双翼板设计的全瓷粘接桥的生物力学强度明显高于单翼设计；但是，单端全瓷粘接桥在临床上的应用却更加的广泛，其成功率也更高。Kern等^[7,14]的两个分别长达5年和10年临床随访研究结果显示，双端全瓷粘接桥无论是成功率还是生存率均高于单端粘接桥，而且部分双端粘接桥一侧翼板脱落后，修复体还能以单端粘接桥的形式在患者口内保留数年。Koutayas等^[15]应用双轴咀嚼模型更加真实地模拟口腔应力环境后却发现，单端全瓷粘接桥更具优势。由此可见，双端粘接桥的临床效果欠佳，其原因可能是双端粘接桥在长期使用过程中受到口内多重方向的应力作用，加之两基牙的不平衡因素，更容易产生剪切力及扭矩，使较薄弱的一侧翼板发生脱落，最终导致修复体的失败。

单端粘接桥并非在所有情况下都优于双端粘接桥，对于后牙等咬合力较大的牙位和下前牙等釉质粘接面较小的牙位，还是应考虑采用双侧翼板设计。此外，当需要辅助作为牙周夹板或正畸治疗后的固定保持器时，只有双翼设计才能达到预期的临床效果。

2.3   桥体

为减小全瓷粘接桥及其基牙在牙尖交错位及各功能位时所受到的应力，全瓷粘接桥的桥体应与对牙仅有轻微的咬合接触，且应尽量避免过锐的牙尖形态^[16]，以最大程度地减小咬合力。当桥体位于磨牙位置时，解剖牙尖的设计形态将产生较大的杠杆作用，应适当地调磨牙尖以保护基牙，延长修复体寿命。

3  粘接技术

全瓷粘接桥主要依靠粘接力固位，所以保障修复体有足够的粘接强度是其成败的关键。全瓷粘接桥除嵌体设计外，一般属于釉质粘接。对于基牙的粘接，应使用磷酸酸蚀釉质表面，使用2步或3步全酸蚀粘接系统，一般不推荐使用1步自酸蚀系统。

对于全瓷材料的粘接，近年来，粘接材料与全瓷的表面处理技术有了一些新的发展，如组织面的喷砂处理，二氧化硅涂层，各类新型全瓷粘接材料等等，这对全瓷粘接桥的临床发展具有重要意义。对于硅酸盐基陶瓷一般用体积分数5%的氢氟酸酸蚀，酸蚀后辅以硅烷偶联剂以增加瓷表面的润湿性，可获得更高的粘接力；对于氧化铝基陶瓷，氢氟酸酸蚀效果不佳，可预先进行喷砂处理^[17]；氧化锆基陶瓷硬度较高，传统的酸蚀技术对这类陶瓷效果也不明显，可以进行喷砂、二氧化硅涂层等技术。有学者^[18]建议，氧化锆全瓷粘接桥在粘接前应对固位体组织面进行喷砂处理，在去除微小污物的同时粗化瓷表面以增加微机械固位力。

全瓷粘接桥的牙体磨除一般限于釉质层，釉质层矿化程度高，不同于矿化较低且具有复杂胶原结构的牙本质层，釉质粘接较牙本质粘接更加稳定且持久^[19]，因此，若临床操作得当，全瓷粘接桥的临床效果一般不受粘接系统的影响。Sasse等^[20]通过随机对照试验发现，传统的Panavia粘接材料和multilink-automix with metal/氧化锆（一种新型的粘接材料）对全瓷粘接桥的临床效果的影响并无差异，两组均具有较高的生存率。

4    预后情况

4.1   术后并发症

系统评价数据^[2]显示，粘接桥5年的继发龋累计发生率为1.5%。全瓷粘接桥引起基牙继发龋的病例很少，但值得注意的是，对于双端粘接桥，若其中一侧翼板脱落，修复体仍可存留于患者口内而不易发觉，那么脱落侧的基牙发生继发龋的风险将大大增加^[21]；反之，单端粘接桥就不存在此潜在的危害，因其一旦脱落，患者就会立即察觉，继而向医生求治。虽然部分学者^[22]认为粘接桥可引起菌斑指数、探针深度及龈炎指数上升，但全瓷粘接桥几乎不影响患者的牙周健康，因其多采用龈上肩台，此设计不仅有利于牙周组织健康及修复体的清洁，同时可保证修复体边缘能与龈方的釉质层进行粘接^[1]。Miettinen等^[23]综合回顾了多项全瓷粘接桥的临床随访研究，结果显示桥基断裂和脱落是造成修复体失败的主要原因，且可能与全瓷材料的种类有关。近年来，随着氧化锆等陶瓷材料生物力学强度的提高，脱落和崩瓷成为主要的临床问题。虽然脱落后的粘接桥可再次粘接回患者口内，但是再次粘接必然会提高术后并发症及修复体失败的发生率^[14]，因此，多次粘接的全瓷粘接桥应引起重视，寻找脱落原因，或选择进行固定桥和种植等其他修复方式。

4.2  成功率

全瓷粘接桥作为一种固定修复方式，明确其临床效果及中远期的稳定性是十分重要的。在国内，有学者^[24-25]参照美国公共卫生协会标准，即修复体的边缘着色程度、继发龋、修复体完整性等随访得出：前牙IPS热压铸造全瓷粘接桥的3年修复成功率为88.5%，氧化锆全瓷粘接桥的2年累计生存率为90%，即全瓷粘接桥在短期内效果较好。在国外，学者们还进行了更为长期的临床随访。Sailer等^[26]的研究结果显示，前牙单端全瓷粘接桥的6年累计生存率为100%，期间脱落率为5.6%。Sasse等^[27]的5年随访结果显示，氧化锆全瓷粘接桥的累计生存率为100%。在另一项平均使用期限长达10年的研究^[14]显示，双端全瓷粘接桥累计生存率为73.9%，单端全瓷粘接桥累计生存率为94.4%。值得注意的是，在上述临床研究中，对于那些再次粘接后还能继续使用的全瓷粘接桥，也可其视为“成功”^[14,26-27]，设想若粘接桥一旦脱落即视为“失败”，那么这些临床数据将大打折扣。

虽然全瓷粘接桥修复显示出了较高的临床成功率，但与固定桥95.4%^[28]、种植支持的单冠修复96.8%的5年成功率相比较^[29]，仍有一定的差距。部分研究虽平均观察时间较长，但研究中各病例观察时间的长短差异较大，以致数据的离散性较大，病例数总体来说相对较少（大部分小于40例）。目前，全瓷粘接桥在中短期内修复效果较好，对于其远期的临床效果，还应延长观察时间（大于10年），而且十分需要临床随机对照试验的验证和相关系统评价的数据支持。

5   小结

综上所述，全瓷粘接桥能较大程度地保护牙体组织，美观，且节约时间和治疗成本，若适应证选择和修复体设计恰当，临床成功率较高，并发症较少，不失为一种优良的微创修复方式，还可以作为一种长期的过渡义齿，为后续修复手段预留出选择的空间。目前，全瓷粘接桥中短期的修复效果较好，但其远期的临床效果仍有待进一步研究。

6    参考文献（略）

本文发表于《国际口腔医学杂志》2016年43卷第6期：690-694.

来源：国际口腔医学杂志