近年来，全瓷修复技术得到了较快发展，各种新的全瓷修复技术和材料不断涌现，其在口腔临床诊疗中的应用也越来越普遍。在应用越来越多的同时，我们要严格把握全瓷修复的适应证，并认识到全瓷修复存在的问题和挑战。本文将从全瓷修复的机遇、挑战、长期成功率、解决方案4个主题进行讲述。

【全瓷修复的机遇】

全瓷修复技术在制作瓷贴面、瓷嵌体、瓷全冠、全瓷种植基台、全瓷桩核等多个领域得以应用。

数字化全瓷修复   近年来，数字化技术亦在全瓷修复领域得以大量应用，包括数字化印模、数字化模型、数字化设计、数字化切削等。医师借助计算机进行可视化的精确的牙齿美学修复设计，使患者能直观地看到自己修复前后的改变及实时看到模拟修复效果；患者可以参与选择并提出修改意见，可于椅旁一次完成修复治疗，该方法不仅快捷，更重要的是从诊断设计到最终完成实现了无缝隙连接。而传统的诊断蜡型、诊断饰面设计的修复效果需要有良好的医技交流和很有经验的技师才能实现。
   其他   全瓷材料还可用于单端粘接桥、全瓷种植基台、种植全冠、计算机辅助设计/计算机辅助制作（CAD/CAM）一体化氧化锆桩核等的制作。其中，因氧化锆弹性模量较高，对于氧化锆桩核的应用应慎重，对于咬合紧的患者或需使用牙色桩核时，可选用。

【全瓷修复的挑战】

全瓷修复为我们提供了更好的美学修复选择，但也存在一定的挑战。全瓷修复成功的挑战主要包括美学性能（主要为半透明特征）、牙体预备与全瓷修复体强度、基底核瓷与饰瓷的界面强度以及全瓷粘接等4个方面。
   1.半透明特征等美学特性   对于全瓷修复体的美学性能（主要为半透明特征），须强调的是，对于不同的全瓷系统，医师在使用前必须了解其美学性能，评估修复后能达到什么样的美学程度。例如，早期氧化锆只能用于后牙，用于前牙则美观效果不佳，但经过材料性能的改进现已可用于前牙。医师只有熟悉全瓷材料的特性，才能尽可能地发挥全瓷材料的优点。
   与金瓷修复相比，全瓷修复的优势在于美学性能佳、生物相容性好、热传导性低，不足之处在于抗折强度较低、长期成功率尚缺少足够的循证医学依据，尤其对于长跨度固定桥的修复。
   因此，可以套用特鲁多的铭言“医师，有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”来总结全瓷修复的特点：全瓷，有时为了遮盖颜色不足之处，常常去获得一种较为美观的效果，总是去尽可能地模仿邻牙，并与患者唇形、笑线相适应，以获得最佳美学效果。从某种意义来讲，模仿、仿真、融入口腔才是自然。
  2.牙体预备与全瓷修复体强度   全瓷修复需要足够的牙体预备量，一般牙合面牙尖预备2.0mm，中央窝预备1.5mm，颈缘形成1mm肩台。只有进行规范的、足够的牙体预备，修复体才能达到较好的强度要求。
   文献还证明，修复体固位越好，其强度亦越好；预备体高度越高、固位力越大，修复体强度亦越大。固位是抗折强度的基础，树脂粘接可进一步提高修复体的强度。牙体预备体聚合度小，预备体高度高时固位力大，全瓷修复体相应的抗折强度更佳；尽管氧化锆全瓷修复体具有较高的强度，但为了进一步提高其强度，在氧化锆全瓷修复时，应尽量保证预备体聚合度小，尽量保证足够的预备体高度和树脂粘接（引自Int J Prosthodont，2012，25:582-584）。
   另一项关于凹槽形和直角肩台（chamfer and shoulder）两种边缘设计对In-ceram全瓷修复体抗折性能影响的体外研究显示，氧化铝基底冠的边缘设计与抗折性能关系密切。无角肩台或凹槽形（chamfer margin）边缘能增强后牙氧化铝全瓷修复体的力学性能，因为该边缘类型具有更好的连续性和一致性（引自J Prosthodontic Research，2011，55：121~125）。上述研究提示边缘的连续性和光滑一致性是非常重要的。
   使用CAD/CAM全瓷材料制作修复体时，还要求预备体与扫描设备（包括扫描精度和扫描技术类型）相适应（如预备体各内线角应圆钝），同时还要与切削设备和工具相适应。一般5轴切削设备好于4轴，切削车针直径越小越准确，因为精确的修复体和良好的适合性是保证其长期强度的基础。
   3.基底核瓷与饰瓷的界面强度   核瓷与饰瓷的界面是整个修复体中的薄弱环节，该处的强度存在一定程度的缺陷。研究显示，玻璃陶瓷类的界面强度优于氧化锆和氧化铝全瓷，因为玻璃陶瓷核瓷与饰瓷存在相似成分；氧化锆和氧化铝全瓷强度虽好，但核瓷与饰瓷的界面强度需要进一步提高。
   全瓷粘接经典的二硅酸锂玻璃陶瓷粘接，可以使用氢氟酸酸蚀和硅烷化处理，常规树脂粘接即可获得良好的效果。但对于氧化锆，一般仍使用树脂粘接，但因其内不含二氧化硅，无法用氢氟酸酸蚀和常规硅烷化。为了增加粘接强度人们发明了不同方法，例如摩擦化学法、热解法等作用使硅氧复合物结合到不含硅酸盐的瓷粘接面上，然后再使用偶联剂涂布处理的方法，但该技术的敏感度较高并未在临床得以普遍应用。其他增强氧化锆粘接的方法还有喷砂、使用含MDP的粘接剂、等离子体、等离子体+硅烷化、表面玻璃涂层等方法，但大部分仍处于实验室研究探索阶段。其中，使用含MDP粘接剂的方法已在临床广泛应用，但其长期效果尚待观察。值得一提的是，梯级氧化锆材料的研发有望解决全瓷粘接问题，梯级氧化锆材料将玻璃陶瓷渗透到氧化锆表面，可在保证强度的同时取得良好的粘接、美学效果。
   4.氧化锆老化问题   氧化钇稳定的四方氧化锆多晶体陶瓷（Y-TZP）存在转化增韧（transformation toughening）现象，即当材料内部出现裂纹并向前方扩展时，裂纹前端ZrO2四方晶系向单斜晶系转化，引起主裂纹前端材料体积膨胀3%~5%，体积膨胀形成的压应力可阻止主裂纹的继续扩展；此外，晶系的转化也会在材料基体引起微裂纹，从而吸收主裂纹扩展的能量。
   高纯氧化锆制品在水或水蒸气存在的情况下，存在低温老化现象。微波烧结方式能够在保证力学性能的前提下提高Y-TZP的老化性能，而普通烧结方式难以兼顾老化性能和力学性能。选择稀土着色剂能够提高Y-TZP的老化性能，而选择氧化铁着色剂会使老化性能恶化，着色剂的添加会降低Y-TZP的力学性能，但如果在成型前添加则影响较小。水热老化和抛光过程均影响到Y-TZP的力学性能，前者或与单斜相的产生有关，在Y-TZP中添加氧化铝有利于其老化性能。
   老化对氧化锆陶瓷修复体的影响还未十分清楚。体外研究认为，虽然老化会降低氧化锆陶瓷的机械性能，但因其初期机械强度较高，机械性能的降低仍在临床可接受的范围之内（除外氧化锆基底核瓷与饰瓷的结合问题）。［引自“张富强，口腔修复材料氧化锆陶瓷的研究与应用，上海交通大学学报（医学版）2006（10）第1081~1084页”］。

【全瓷修复的长期成功率与证据】

瓷贴面   在临床上，很多医师会关注全瓷贴面成功率的问题。一项系统性综述提示，当粘接面为釉质时，长石质瓷贴面10年存留率达95%。另一项研究显示，当粘接面为釉质时，长石质瓷贴面21年累积存留率达96%±2%。
   樊聪等的一项对961例瓷贴面的观察研究表明，3年成功率达98%，仅有少量发生缺损，2例发生折裂。2014年，发表于《国际口腔修复学杂志》的一项关于白榴石增强型玻璃陶瓷贴面的研究显示，对接型和包绕型的两种预备类型瓷贴面，7年的卡普兰-梅耶（Kaplan-Meier）分析显示，存留率分别为97.8%和100%，均具有良好的可靠性，但随着时间推移，均出现一定的边缘变色和边缘适合性降低等问题，但在观察期内，边缘出现的问题对患者美学特征均无显著影响。
   从这些数据可以看出，只要设计得当、牙体预备合理，全瓷贴面的长期疗效是较为可靠的。因此，凡是可用全瓷贴面保守修复的，一般均不做全瓷冠或金瓷冠修复，因为从生物学保护角度考虑，瓷贴面修复牙体组织切割量较少，对牙髓的刺激也更小。
   全瓷冠   一项系统性综述显示，全瓷冠5年总体折裂率为4.4%（不考虑全瓷材料类型）；磨牙全瓷冠（8.1%）5年折裂率显著高于前磨牙（3.0%），前牙（3.0%）与后牙（5.0%）也有显著性差异，牙位不同，抗折不同。折裂类型包括核瓷或饰瓷折裂，核瓷折裂5年的发生率为2.5%，后牙区（3.9%），显著高于前牙区。饰瓷5年总体折裂率为3.0%，修复牙的类型不影响饰瓷折裂率（切牙、尖牙、前磨牙和磨牙牙冠分别为2.0%、2.5%、1.0%和3.0%），但仍然需要大样本随机对照试验予以证实。（引自Int J Prosthodont，2012，25:441-450）。

金   瓷固定桥   如果适应证和全瓷材料使用恰当的话，全瓷固定桥能够获得长期的临床应用效果。但是，对于氧化锆固定桥（双层结构），尤其须注意饰瓷折裂的问题。一项关于后牙氧化锆3或4单位固定桥的研究显示，5年存留率为92%，折裂主要表现为饰瓷的剥脱，折裂可能与桥体抗力设计不足和夜磨牙有关。也有多个研究报告更高的饰瓷折裂率，此与核瓷-饰瓷界面的薄弱有关。

全瓷粘接桥   研究显示，单基牙固位全瓷（含氧化锆）粘接桥的远期成功率高于两固位体的，推测可能因为双基牙粘接桥桥体两端受力及基牙移位模式不一样，在界面产生应力致使粘接失败；单基牙固位粘接桥则不存在相关问题。须强调的是，对于单基牙固位粘接桥，医师应掌握好适应证，术前对患者的咬合力、缺牙间隙、粘接面积等进行评估和考虑。

种植体支持的全瓷修复体   一项关于前牙和前磨牙区氧化锆种植基台支持的单个全瓷冠的11年随访研究，纳入27例患者，包括54个单牙种植体（上下颌25个切牙、14个尖牙、15个前磨牙），行氧化锆种植基台+全瓷冠修复；在11年前瞻性研究中，16例患者，31个氧化锆基台，达到（11.3±0.9）年观察期，均未出现基台和冠脱落，基台、全冠的累积成功率分别为96.3%、90.7%，观察期内仅出现2例固位螺丝松动，3个全冠发生小的饰瓷崩裂，无生物学并发症。（引自Clin Implant Dent Relat Res，2014 Sep2. doi:10.1111/cid.12263）。
   种植支持式氧化锆单冠、固定桥，饰瓷折裂率均较天然基牙支持者高，这可能与基牙因有牙周膜，可以使应力得到一定程度的缓冲有关。对于种植体支持的全瓷修复体，由于缺乏长期证据，尤其对氧化锆长桥的应用须特别慎重。

【全瓷修复的问题及解决方案】

全瓷修复的挑战主要包括美学特性的发挥与全瓷强度的矛盾问题、核瓷/饰瓷界面、对软组织的考虑等方面。
   1.美学与强度   全瓷修复的美学与强度始终是一对矛盾体，如何解决有赖于全瓷修复技术和材料学的进一步发展。须注意的是，染色氧化锆的出现，为兼顾美学和强度问题提供了一个解决方案，使氧化锆更具应用前景。染色氧化锆具有部分半透明特征；但轻度或中度染色氧化锆的半透明特征与重染色氧化锆显著不同；轻度与中度染色氧化锆间半透明特征无显著不同。应用时须格外注意全瓷材料的相关特性，才能保证美学性能和强度的兼顾。
  2.全瓷修复体的强度   除了材料本身的强度外，修复医师既要注意粘接效果，又须注意牙体预备，从两方面可进一步提高全瓷修复体的强度。
   3.核瓷/饰瓷界面   氧化锆基底应避免直接咬合在饰瓷上，同时也应通过研究逐步增强饰瓷的强度。一种解决方法为使用全锆（单层结构）修复体，不用饰瓷可消除饰瓷折裂的问题，同时也可取得较好的美学效果，但要注意釉质磨损或磨耗的问题。氧化锆应进行抛光，抛光后的氧化锆对釉质的磨损小；釉质与抛光后的氧化锆形成的是疲劳性磨耗，与粗糙氧化锆表面形成的是磨损。氧化锆抛光优于上釉，因为上釉后的玻璃层易剥脱，而剥脱后的粗糙表面不利于釉质[引自Rare metal and engineering，2011，40（s1）:143-146]。未来，梯级氧化锆在改善核瓷/饰瓷界面，改善美学性能和提高粘接性能方面均具有潜在的优越性。
   4.软组织美学   在全瓷修复中还需要考虑软组织美学等因素。软组织美学即“红色”美学，主要包括牙龈缘的形态、位置和对称性等，还包括牙龈乳头的形态和位置等。对于单纯因牙龈缘位置、形态和对称性不佳而出现的美学问题，可以在全瓷修复前结合牙冠延长术进行治疗；但牙冠延长术还需考虑冠根比、牙冠的长宽比、唇动度、笑线等综合因素。
   全瓷美学修复中，还要注意避免出现“黑三角”问题。在修复时，全瓷修复体的邻接触点位置放置应合理。文献报道，以邻牙接触点到牙槽嵴顶的垂直距离来考察，如果此距离在5mm或以内，牙间龈乳头100%存在，此距离达到6mm时，约56%还存在牙龈乳头，如果超过7mm，27%或更少可存在龈乳头（JPeriodontol，1992，63:995-996）。因此，一定范围内的龈乳头退缩可以通过改变接触点的位置加以解决，但超过一定范围后需要借助牙周手术来解决，否则一味通过改变接触点位置会造成牙冠形态不理想。
   总之，随着全瓷修复技术的日臻完善和现代粘接技术的发展，体现微创、美学、无金属以及良好生物相容性的全瓷修复必将有更加光明的应用前景。

专家简介

周永胜，教授、主任医师、博士生导师。现任北京大学口腔医院修复科主任，兼任中华口腔医学会口腔颌面修复学专业委员会副主任委员、中华口腔医学会口腔修复学专业委员会常务委员、亚洲口腔修复学会理事、国际修复医师学院科研教学委员会委员、北京医师协会口腔专业专家委员会常务委员、北京医师协会口腔医师分会常务理事、北京市口腔医学会理事、北京医学会口腔医学分会委员等社会职务，任《中国牙科研究杂志》、《实用口腔医学杂志》、《口腔生物医学》、《口腔颌面修复学杂志》、《北京口腔医学》等杂志编委。
   擅长牙齿美学修复、固定修复、可摘局部义齿修复、附着体应用、种植修复等。曾赴美国学习深造。主持国家自然科学基金等多项国家级、省部级科研基金，在国内外著名的高水平学术期刊发表学术论文数十篇；参编、主编或副主编多部教材及专著；曾获得北京市师德先进个人、北京市高校优秀辅导员等多项奖励，曾获北京市教育教学（高等教育）成果奖、北京大学教学成果奖2项。

来源于牙医世家